周宏星，黎凱鋒，黃靜，黎杰，張亮，賀雄軍，劉亞杰

1 病例介紹

1.1 首次發(fā)病 患者男性，29歲，因“突發(fā)頭痛2天”于2018年12月27日到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院就診?；颊哂谌朐? d前休息時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，右側(cè)枕部為主，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，嚴(yán)重時(shí)自覺(jué)難以忍受。本院門診頭顱CT提示：右側(cè)小腦半球大片狀低密度影，擬“頭痛原因待查”收入院。

既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。

入院查體：脈搏69次/分，血壓126/83 mm Hg。神志清楚，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，未見(jiàn)眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌張力、肌力正常，雙側(cè)腱反射（++），病理征未引出，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：同型半胱氨酸30.61 μmol/L，總膽紅素33.30 μmol/L，直接膽紅素5.50 μmol/L，間接膽紅素27.80 μmol/L。尿常規(guī)：尿膽原（+），尿酮體弱陽(yáng)性（±）。血常規(guī)、大便常規(guī)、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、血脂正常。

心電圖、心臟彩超均正常。肝膽脾胰彩超：脾臟稍大。

頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（2018-12-27）：右側(cè)小腦半球、中腦右側(cè)、右枕葉缺血性改變，考慮血管源性病變，頭顱MRA、椎-基底動(dòng)脈平行解剖磁共振成像（basi-parallel anatomical scanning，BPAS）未見(jiàn)異常。

頭頸部CTA（2018-12-27）：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1較對(duì)側(cè)纖細(xì)；右椎動(dòng)脈V3段管腔重度狹窄（圖1A）。

診療經(jīng)過(guò)：根據(jù)影像檢查考慮腦梗死，住院后給予抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d），阿托伐他汀降脂，甘露醇脫水，以及止痛等對(duì)癥治療。進(jìn)一步完善椎動(dòng)脈MRI（2018-12-29）：MRA示右椎動(dòng)脈V3段管腔重度狹窄70%～80%（圖1B～C），HR-MRI黑血序列示管壁明顯增厚，管壁高信號(hào)考慮壁間血腫（圖1D），增強(qiáng)掃描管壁明顯強(qiáng)化。根據(jù)HR-MRI檢查考慮動(dòng)脈夾層，予停用抗血小板治療，改用抗凝治療（達(dá)比加群110 mg，每日2次），住院1周后患者頭痛好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：

隨訪：出院后規(guī)律使用口服抗凝藥物。3個(gè)月后復(fù)查椎動(dòng)脈MRI（2019-03-24）：頸部MRA結(jié)合HR-MRI黑血序列示右椎動(dòng)脈V3段原管腔狹窄明顯緩解（圖2）。6個(gè)月后復(fù)查椎動(dòng)脈MRI（2019-06-30）：右椎動(dòng)脈V3段管腔正常。

1.2 夾層復(fù)發(fā) 首次發(fā)病16個(gè)月后，患者因“反復(fù)頭痛”于2020年4月26日再次入院。患者入院前5 d因右肩部疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行理療后出現(xiàn)頭痛，以枕部為主，呈緊縮性疼痛，偶有搏動(dòng)脹痛感，伴輕微頭暈，持續(xù)5～6 h后自行緩解。本院門診查頭頸部MRA提示：右側(cè)椎動(dòng)脈V2段節(jié)段性變細(xì)，管腔重度狹窄（圖3A），右側(cè)椎動(dòng)脈V2段橫斷面血管雙腔征（圖3B）。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。全腦DSA提示右側(cè)椎動(dòng)脈V2段節(jié)段性管腔變細(xì)，前向血流正常（圖3C）?；颊叱霈F(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)，但此次無(wú)缺血性腦血管事件，表現(xiàn)為單純性頭痛，且?jiàn)A層部位前向血流正常，無(wú)介入手術(shù)指征，給予抗凝（達(dá)比加群110 mg，每日2次）等藥物治療，患者頭痛好轉(zhuǎn)出院，門診隨診。

最終診斷：

右側(cè)椎動(dòng)脈V2段夾層并管腔重度狹窄

2 討論

頸部動(dòng)脈夾層所致缺血性卒中的發(fā)生率低，卻是青年卒中的重要原因，占青年卒中的8%～25%[1-2]。頸部動(dòng)脈夾層的病因分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性，自發(fā)性?shī)A層常見(jiàn)于患有纖維肌發(fā)育不良、常染色體顯性多囊腎、先天性結(jié)締組織?。ㄈ珩R方綜合征）等疾病的患者[3]。嚴(yán)重外傷或輕度機(jī)械刺激也可導(dǎo)致頸部動(dòng)脈夾層，據(jù)報(bào)道超過(guò)40%的頸部動(dòng)脈夾層與輕度機(jī)械刺激有關(guān)[4]，比如頸部推拿按摩、球類運(yùn)動(dòng)、跳舞，甚至是打噴嚏都有可能引發(fā)動(dòng)脈夾層。本例患者第一次動(dòng)脈夾層無(wú)明確誘因，可能屬于自發(fā)性?shī)A層，第二次夾層有明確的頸部理療誘因，屬于創(chuàng)傷性?shī)A層。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為自發(fā)性?shī)A層大多數(shù)是由那些被患者遺忘或認(rèn)為不重要的輕微外傷所致。

圖1 首次發(fā)病時(shí)椎動(dòng)脈血管成像

圖2 發(fā)病3個(gè)月后MRA圖像

圖3 夾層復(fù)發(fā)后的頭頸部MRA和DSA圖像

椎動(dòng)脈夾層臨床上主要表現(xiàn)為頸部疼痛、頭痛、后循環(huán)腦梗死。本例患者兩次椎動(dòng)脈夾層發(fā)病均表現(xiàn)為單純性頭痛，如果詢問(wèn)病史時(shí)忽視頸部理療的誘因，則容易誤診為緊張性頭痛，尤其在該患者第二次發(fā)生椎動(dòng)脈夾層后。因此，對(duì)于存在頭痛、頸部疼痛，同時(shí)有頸部機(jī)械外力損傷病史的患者，則首先考慮排查動(dòng)脈夾層。這時(shí)需進(jìn)一步影像學(xué)檢查明確夾層的診斷，最具有診斷意義的影像學(xué)特征是DSA、MRA、CTA上內(nèi)膜瓣或雙腔征[5]。此外，以下典型影像學(xué)征象也具有診斷價(jià)值：①DSA上存在非特異性?shī)A層征象，如串珠樣、錐形閉塞（火焰征）；②MRA上可見(jiàn)與DSA一致的串珠樣、線樣征、錐形閉塞；③T1WI顯示壁間血腫。符合以上三個(gè)影像學(xué)特征中其中一個(gè)，并且隨訪發(fā)現(xiàn)明確的血管變化，也可診斷動(dòng)脈夾層[6]。本例患者首次椎動(dòng)脈夾層影像學(xué)特征是HR-MRI黑血序列上存在壁間血腫，多次隨訪復(fù)查MRI提示血管腔逐漸恢復(fù)正常。第二次椎動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠MRA上的雙腔征和DSA長(zhǎng)節(jié)段管腔變細(xì)，且患者起病前有頸部理療史，診斷夾層明確。DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法直接觀察到血管壁病變，高度懷疑動(dòng)脈夾層的病例，CTA或HR-MRI能補(bǔ)充更多的診斷夾層的征象，如雙腔征、壁間血腫，在血管壁病變?cè)u(píng)估方面較DSA更有優(yōu)勢(shì)。

頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)率較低[7]，一項(xiàng)對(duì)432例頸部動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行31個(gè)月的隨訪研究中，僅有4例患者出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)，其中2例夾層復(fù)發(fā)導(dǎo)致缺血性卒中[8]，這也提示頸部動(dòng)脈夾層相關(guān)的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)的位置多數(shù)不在原先病變的血管，一項(xiàng)研究對(duì)103例連續(xù)性的夾層病例進(jìn)行為期4年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)，其中有4例患者動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)出現(xiàn)在另外一側(cè)頸部動(dòng)脈[9]。本例患者所不同的是，先后兩次夾層均在同一側(cè)椎動(dòng)脈，分別是V3段和V2段。大多數(shù)頸部動(dòng)脈夾層的患者沒(méi)有傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素，夾層發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚不清楚[10]。相對(duì)來(lái)說(shuō)，自發(fā)性頸部動(dòng)脈夾層更容易復(fù)發(fā)，其血管本身可能有一定的遺傳因素及容易產(chǎn)生夾層病變的基礎(chǔ)。Ohta等[11]報(bào)道1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自發(fā)性?shī)A層的卒中患者，發(fā)病12年后在上呼吸道感染后復(fù)發(fā)雙側(cè)頸動(dòng)脈夾層，該報(bào)道認(rèn)為患者可能存在彈性纖維異常的疾病基礎(chǔ)，感染只是可能起到觸發(fā)夾層的作用。但是，Kloss等[12]對(duì)282例頸動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行平均52個(gè)月的隨訪，17例（7.1%）在1個(gè)月以后夾層復(fù)發(fā)，該研究還對(duì)其中108例（45.4%）患者的真皮結(jié)締組織形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究，但未發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)締組織異常與復(fù)發(fā)夾層相關(guān)。

動(dòng)脈夾層的治療包括夾層相關(guān)的急性缺血性卒中溶栓治療、急診血管內(nèi)介入治療，以及預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的抗栓治療。抗栓藥物主要是抗血小板聚集和抗凝藥物。動(dòng)脈夾層卒中復(fù)發(fā)主要原因之一是血栓脫落引起遠(yuǎn)端血管栓塞，理論上，抗凝治療對(duì)預(yù)防血栓形成和血栓脫落的效果會(huì)優(yōu)于抗血小板治療。但是對(duì)于合并缺血性卒中的動(dòng)脈夾層患者，抗凝治療可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有的臨床證據(jù)顯示抗血小板聚集和抗凝對(duì)預(yù)防夾層相關(guān)的缺血性卒中復(fù)發(fā)無(wú)明顯差異[13]。關(guān)于這兩類抗栓藥物對(duì)動(dòng)脈夾層早期愈合是否有差異，動(dòng)脈夾層引起的血管狹窄或夾層動(dòng)脈瘤是否需常規(guī)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這些問(wèn)題目前尚不清楚。

綜上所述，椎動(dòng)脈夾層可以單純表現(xiàn)為頸后部頭痛，也可以表現(xiàn)為后循環(huán)缺血癥狀，甚至在顱內(nèi)的椎動(dòng)脈發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可導(dǎo)致腦出血癥狀。對(duì)于有頸部按摩理療等病史的患者，MRA、CTA、DSA，尤其HR-MRI可以幫助早期診斷動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素尚不清楚，抗栓治療是預(yù)防的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)避免各種誘發(fā)動(dòng)脈夾層的機(jī)械外力因素。

點(diǎn)評(píng)專家：霍曉川 副主任醫(yī)師

E-mail：huoxiaochuan@126.com

工作單位：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心

主要研究方向：出血及缺血性腦血管病介入治療

專家點(diǎn)評(píng)：

顱外椎動(dòng)脈夾層是缺血性卒中的少見(jiàn)病因，卻是青年卒中的常見(jiàn)病因，建議對(duì)年輕患者、尤其是無(wú)常見(jiàn)腦血管病危險(xiǎn)因素的缺血性卒中患者進(jìn)行篩查，本病例通過(guò)MRA、HR-MRI和DSA診斷夾層。對(duì)于動(dòng)脈夾層的治療，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況及患者個(gè)體化選擇治療方案。在頸部動(dòng)脈夾層形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療，通常維持3～6個(gè)月。目前，缺乏足夠的證據(jù)推薦在頸部動(dòng)脈夾層患者中常規(guī)開(kāi)展血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療，如在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療。但血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療的有效性及安全性有待進(jìn)一步研究。本病例夾層的復(fù)發(fā)容易考慮到血管本身問(wèn)題，在外力作用下，再次發(fā)作。因此，應(yīng)針對(duì)有夾層病史的患者，開(kāi)展評(píng)估和干預(yù)頸部動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素，以減少頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)。