張亮，賀雄軍，黎凱鋒，黎杰，胡明，劉亞杰

頸動脈夾層是青年卒中的常見病因之一[1]，動脈夾層形成時，血管內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)致血管真腔狹窄或閉塞，內(nèi)膜下血栓形成并脫落導(dǎo)致動脈-動脈栓塞，繼而出現(xiàn)血管串聯(lián)閉塞[2-3]。頸動脈夾層合并顱內(nèi)血管串聯(lián)閉塞，溶栓藥物到達(dá)閉塞部位困難，靜脈溶栓效果欠佳[4]。機(jī)械取栓被證實(shí)在急性前循環(huán)大血管閉塞治療中安全有效，但其研究對象血管閉塞原因主要為心源性栓塞或大動脈粥樣硬化，動脈夾層所致血管閉塞的研究較少。動脈夾層基礎(chǔ)上的急性大血管閉塞是否適合行血管內(nèi)治療尚需更大樣本量臨床數(shù)據(jù)支持[5-10]。本研究回顧性分析急性前循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療病例，比較動脈夾層和非動脈夾層（包括動脈粥樣硬化、心源性、其他病因等）引起的前循環(huán)大血管閉塞血管內(nèi)治療安全性和有效性差異，為動脈夾層所致急性大血管閉塞再通治療臨床策略的制訂提供數(shù)據(jù)支持。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2019年1-12月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)行急診血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者。排除研究數(shù)據(jù)不全的患者，由兩名神經(jīng)介入醫(yī)師對行急診血管內(nèi)治療患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合評估，分析責(zé)任血管閉塞病因，病因診斷意見統(tǒng)一的急性前循環(huán)大血管閉塞患者納入本研究，診斷意見無法統(tǒng)一的患者排除出本研究。

1.2 資料收集 收集患者臨床及手術(shù)資料，包括年齡、性別、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病、卒中史）、基線NIHSS評分、術(shù)前ASPECTS評分及側(cè)支代償情況（ASITN/SIR分級）、是否靜脈溶栓及血管閉塞部位、是否合并串聯(lián)病變、術(shù)中是否血栓逃逸、術(shù)中是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、是否支架置入、穿刺-血管再通時間、術(shù)后血流mTICI、術(shù)后24 h內(nèi)是否發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血、90 d mRS評分等。

串聯(lián)病變定義為頸內(nèi)動脈顱外段病變（完全閉塞或狹窄≥90%）合并顱內(nèi)主干血管閉塞（頸動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1/M2段、大腦前動脈A1/A2段）。血栓逃逸定義為血管再通過程中出現(xiàn)任何未受累區(qū)域的血管可見的新發(fā)栓塞。

1.3 治療方法 患者到院后進(jìn)入卒中綠色通道，行頭顱影像學(xué)檢查并經(jīng)神經(jīng)?？漆t(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師評估。按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，有靜脈溶栓指征者簽署知情同意書后予rt-PA靜脈溶栓治療，有血管內(nèi)治療指征者簽署知情同意書后行血管內(nèi)治療。

血管內(nèi)治療包括支架拉栓、導(dǎo)管抽栓、球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)，本中心由5年以上神經(jīng)介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)介入手術(shù)。進(jìn)行球囊擴(kuò)張和（或）支架置入的患者，術(shù)中立即通過微量泵靜脈泵入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）。所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT+CTA以判斷是否存在顱內(nèi)出血及血管再閉塞。使用替羅非班的患者在顱腦CT排除顱內(nèi)出血后將替羅非班替換為雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，疊加4 h）。

1.4 影像及血管閉塞病因評估 兩名神經(jīng)介入專家對急診行血管內(nèi)治療患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，判斷血管閉塞病因和血管再通情況。青年卒中，伴有頸部按摩或外傷史及頸部疼痛，血管影像顯示“雙腔征”“瓣膜征”“火焰征”、血管局部擴(kuò)張、造影劑滯留，術(shù)中導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入假腔等特征支持動脈夾層病因的判斷。當(dāng)取栓后閉塞部位存在固定局限性狹窄，狹窄程度≥50%，閉塞病因歸為動脈粥樣硬化；有心房顫動、卵圓孔未閉等心源性栓塞危險因素，取栓后血管形態(tài)正常患者歸為心源性栓塞；對于不符合上述條件的患者，病因歸于其他病因。

1.5 結(jié)局評估 主要療效評估指標(biāo)為患者術(shù)后90 d良好預(yù)后率，良好預(yù)后定義為mRS評分≤2分。安全評估指標(biāo)為術(shù)后24 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血率，癥狀性顱內(nèi)出血定義為CT證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔的出血，且NIHSS評分增加≥4分。血管再通效率指標(biāo)為動脈穿刺-血管再通時間，血管成功再通定義為mTICI≥2b級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入56例前循環(huán)大血管閉塞患者，年齡24～79歲，平均58.5±9.7歲，其中男性42例（75.0%）。頸動脈閉塞21例，大腦中動脈閉塞25例，頸動脈+大腦中動脈串聯(lián)閉塞11例。按照病因進(jìn)行分組，動脈夾層組12例（21.4%），非動脈夾層組44例（78.6%），其中動脈粥樣硬化22例，心源性栓塞19例，其他病因3例。

2.1 動脈夾層組和非夾層組基線資料比較動脈夾層組患者年齡（47.3±12.9歲v s61.6±12.1歲，P＜0.001）、心房顫動比例（0vs36.4%，P=0.012）均低于非夾層組；合并串聯(lián)病變比例高于非夾層組（66.7%vs6.8%，P＜0.001），典型病例見圖1。兩組患者其余基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 動脈夾層組和非夾層組血管內(nèi)治療比較 夾層組與非夾層組靜脈溶栓、支架置入、術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及血栓逃逸比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而夾層組動脈穿刺-血管再通時間明顯長于非夾層組（125 minvs83 min，P=0.008）。夾層組有1例患者因?qū)Ыz無法通過夾層病變導(dǎo)致血管未成功再通，但兩組患者血管成功再通率無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者24 h癥狀性顱內(nèi)出血率、90 d良好預(yù)后率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

軟土屬于較為特殊的土質(zhì)結(jié)構(gòu)，其土體中摻雜著一定量的薄層分和顆粒不等的細(xì)砂等物質(zhì)，導(dǎo)致軟土滲透性較差，且承載負(fù)荷力標(biāo)準(zhǔn)低?；谲浲镣临|(zhì)的這種特殊性特征，使得地基結(jié)構(gòu)排水功能弱化，安全穩(wěn)定系數(shù)降低，對整體工程構(gòu)成安全隱患。軟土地基的危害在水利工程公路建設(shè)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)如下所述：

2.3 不同病因血管內(nèi)治療比較 進(jìn)一步比較夾層卒中患者與動脈粥樣硬化性及心源性栓塞性卒中患者血管內(nèi)治療差異，三組患者串聯(lián)病變比例（66.7%vs9.1%vs0，P＜0.001）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率（75.0%vs68.2%vs15.8%，P=0.001）、穿刺-血管再通時間（125 minvs82 minvs86 min，P=0.028）存在統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中血栓逃逸比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而血管成功再通率、24 h癥狀性顱內(nèi)出血率、90 d良好預(yù)后率均無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

圖1 頸動脈夾層串聯(lián)病變血管內(nèi)治療典型病例

表1 夾層組和非夾層組基線資料比較

表2 夾層組和非夾層組血管內(nèi)治療比較

表3 不同病因血管內(nèi)治療比較

3 討論

腦動脈夾層被認(rèn)為是缺血性卒中少見病因之一，由于其發(fā)病率相對較低，在目前幾項血管內(nèi)治療大型研究中納入樣本量較少，部分研究甚至將串聯(lián)閉塞排除在外，動脈夾層所致急診大血管閉塞血管內(nèi)治療效果缺乏足夠證據(jù)。本研究顯示，對于動脈夾層導(dǎo)致的急性前循環(huán)大血管閉塞，血管內(nèi)治療同樣是安全有效的，其療效與動脈粥樣硬化相關(guān)性血管閉塞及心源性栓塞未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

動脈夾層引發(fā)缺血性卒中的機(jī)制包括，夾層部位血管管腔重度狹窄-閉塞引起的低灌注，以及夾層部位血栓形成脫落導(dǎo)致的動脈-動脈栓塞。夾層病變導(dǎo)絲通過困難以及合并串聯(lián)閉塞等都可能會增加血管再通時間，進(jìn)而影響患者臨床預(yù)后。但Hoving等[11]的一項Meta分析顯示，頸動脈夾層合并串聯(lián)病變的患者行血管內(nèi)治療預(yù)后良好。Haussen等[12]對21例頸動脈夾層所致急性缺血性卒中患者進(jìn)行的血管內(nèi)治療發(fā)現(xiàn)，90%的患者為串聯(lián)病變，95%的患者通過血管內(nèi)治療成功恢復(fù)血流灌注（mTICI≥2b級），無患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，在90 d隨訪時有71%患者預(yù)后良好（mRS評分≤2分）。本研究中的動脈夾層患者有2/3為串聯(lián)病變，平均血管再通時間長于其他病因所致的血管閉塞，但患者90 d良好預(yù)后率和文獻(xiàn)報道相近，考慮可能的原因包括：①動脈夾層組患者相對年輕，神經(jīng)功能恢復(fù)更快；②動脈夾層患者在出現(xiàn)動脈-動脈栓塞前腦血流動力學(xué)已經(jīng)發(fā)生改變，腦組織缺血預(yù)適應(yīng)，側(cè)支循環(huán)開放；③夾層引起的血管假性閉塞，血流未完全中斷。

本研究顯示出動脈夾層組與非動脈夾層組有相近的血管成功再通率，與發(fā)表的一項薈萃分析類似[13]，但夾層組平均血管成功再通時間要長于非夾層組，且夾層組個體間血管再通所用時間差異較大，其原因除了頸動脈夾層多合并串聯(lián)病變增加血管再通時間之外，另一個主要原因在于導(dǎo)絲通過夾層病變有時會十分困難，導(dǎo)絲會反復(fù)進(jìn)入假腔，本研究中也有1例患者因?yàn)閷?dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入假腔而未能成功再通血管。導(dǎo)絲塑形、雙導(dǎo)絲技術(shù)等可能有助于微導(dǎo)絲通過夾層病變，但尚需更多研究。

急診支架置入使用抗血小板藥物會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，考慮到夾層有潛在自愈可能，一般不急診行支架置入，但本研究中動脈夾層組血管內(nèi)治療癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與非動脈夾層患者未見明顯差異。賈白雪等[14]對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院140例急診血管內(nèi)治療患者的分析發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化性大血管閉塞組患者在機(jī)械取栓后采取包括支架置入等血管成形補(bǔ)救手段的比例高于栓塞組，術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑比例高于栓塞組，但兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血比例并未見明顯差別，提示急診支架置入是可行的。本研究12例夾層患者中，有8例頸動脈夾層因血流無法維持在2b級以上，進(jìn)行了支架置入，術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板聚集治療，其癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率亦未見升高，提示了動脈夾層急診行血管成形術(shù)的安全性。

本研究有以下幾點(diǎn)不足。第一，血管閉塞病因診斷主要依靠醫(yī)師根據(jù)患者臨床及影像資料等綜合判斷，缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的選擇偏倚。第二，手術(shù)操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同術(shù)者的策略選擇偏好、手術(shù)技巧等存在差異，可能會影響對不同病因下血管內(nèi)治療效果的評價。第三，本研究是一項單中心、回顧性研究，樣本量偏少，同時由于部分患者數(shù)據(jù)缺失被剔除，使得本研究存在選擇偏倚。