劉玉娥

摘 要：隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了重大進(jìn)展，加劇了公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，為了使醫(yī)院健康、穩(wěn)定的發(fā)展，公立醫(yī)院需要采取一系列措施，不僅要提升自身管理的內(nèi)涵，還要進(jìn)一步提高管理的質(zhì)量。本文從目前公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題入手，提出加強(qiáng)預(yù)算管理的措施，以及政府會(huì)計(jì)制度對(duì)預(yù)算管理的影響進(jìn)行探討，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)、良性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：政府會(huì)計(jì)? 公立醫(yī)院? 預(yù)算管理

一、政府會(huì)計(jì)制度的施行

依據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》、《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》等法律、行政法規(guī)和規(guī)章制度，印發(fā)《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》的通知，要求各級(jí)各類行政單位和事業(yè)單位自2019年1月1日起施行。醫(yī)院不再執(zhí)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，統(tǒng)一執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》。

政府會(huì)計(jì)包括以下兩個(gè)部分：分別為預(yù)算會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)。通過(guò)將兩者有機(jī)的結(jié)合，就能夠達(dá)到政府會(huì)計(jì)“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”核算模式。在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)，采用平行記賬的方式，更好地反映財(cái)務(wù)狀況、現(xiàn)金流量等指標(biāo)。通過(guò)應(yīng)用政府會(huì)計(jì)制度，有助于更好地了解自身的實(shí)際情況，提高資產(chǎn)負(fù)債管理水平;更好地把控各項(xiàng)運(yùn)行成本，并且對(duì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行科學(xué)地管理;還有助于創(chuàng)建完善的會(huì)計(jì)體系，提供更全面的財(cái)務(wù)信息。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及問(wèn)題

（一）對(duì)預(yù)算管理重視程度不高

預(yù)算管理包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析以及考評(píng)。對(duì)于醫(yī)院的預(yù)算工作而言，指的是根據(jù)國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以及自身發(fā)展目標(biāo)制定合理地財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。目前，大多數(shù)三級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展了預(yù)算管理工作，但是很多醫(yī)院職工，包括個(gè)別院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和一些科室領(lǐng)導(dǎo)都認(rèn)為預(yù)算只是醫(yī)院收支的大體估算，是為了完成三級(jí)公立醫(yī)院考核任務(wù)而編制，流于形式，沒(méi)有實(shí)際意義，從思想上不重視預(yù)算管理工作，主動(dòng)參與的積極性不高。臨床、醫(yī)技科室和職能科室提供的預(yù)算數(shù)據(jù)隨意性較大，缺乏準(zhǔn)確性和合理性。導(dǎo)致年終預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與年初預(yù)算目標(biāo)相差很大。

（二）預(yù)算編制缺乏科學(xué)性

（1）預(yù)算編制的方法單一，只用增量預(yù)算編制法。這種方法沒(méi)有考慮到因國(guó)家政策導(dǎo)向、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、設(shè)備更新及上年度收入中一些不合理因素而使得收入發(fā)生變化。這種方式編制的預(yù)算不全面、不準(zhǔn)確。

（2）預(yù)算編制的內(nèi)容不詳細(xì)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)有預(yù)算，在業(yè)財(cái)融合的時(shí)代，不但有與醫(yī)療運(yùn)營(yíng)直接關(guān)聯(lián)的醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算，而且有與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)聯(lián)的資本支出預(yù)算。醫(yī)院根據(jù)不同的業(yè)務(wù)類型，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的支出情況進(jìn)行合理地預(yù)算，并實(shí)施歸口管理。但是歸口管理部門匯總編制的業(yè)務(wù)支出預(yù)算，往往不全面、不具體，最終導(dǎo)致與編制的預(yù)算有很大的差距;醫(yī)院在編制基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等資本性支出預(yù)算時(shí)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)可行性論證和市場(chǎng)調(diào)研，其項(xiàng)目名稱、預(yù)算支出金額無(wú)法確定，只是大概估計(jì)數(shù)，嚴(yán)重缺乏準(zhǔn)確性和合理性。

（三）預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)肅

之所以進(jìn)行預(yù)算編制，主要是想通過(guò)準(zhǔn)確的預(yù)算，提前控制醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，便于進(jìn)行事中監(jiān)督，并作出有效地事后評(píng)價(jià)。在給出預(yù)算批復(fù)之后，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)。先對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行合理地劃分，分配至具體的歸口管理部門，再分配至具體的執(zhí)行部門。但現(xiàn)狀是沒(méi)有嚴(yán)格按批復(fù)的預(yù)算執(zhí)行。首先，支出范圍的擴(kuò)大，支付標(biāo)準(zhǔn)的提高，支出項(xiàng)目的增加，導(dǎo)致預(yù)算批復(fù)與執(zhí)行嚴(yán)重背離;其次，很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)既管理臨床工作，又管理行政工作，由于精力有限，對(duì)預(yù)算管理工作了解甚少，僅憑個(gè)人主觀意見(jiàn)對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制或規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院的資金承受能力和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)考慮不周，導(dǎo)致在預(yù)算執(zhí)行中，存在資金支持不到位或冒進(jìn)行為，發(fā)揮不了預(yù)算應(yīng)有的作用;最后，預(yù)算追加的調(diào)整，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有制定具體的規(guī)定，隨意性較大，存在調(diào)整次數(shù)頻繁，流于形式，走過(guò)場(chǎng)的情況。

（四）預(yù)算執(zhí)行考評(píng)機(jī)制不健全

目前很多公立醫(yī)院雖然設(shè)有預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，但沒(méi)有專門的預(yù)算執(zhí)行考評(píng)機(jī)構(gòu)，也沒(méi)有相應(yīng)的考評(píng)規(guī)章制度?？v然有的公立醫(yī)院在績(jī)效發(fā)放考核指標(biāo)中，設(shè)置了科室預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核內(nèi)容，但所占比重非常小，起不到預(yù)算考評(píng)的作用;當(dāng)出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果背離預(yù)算目標(biāo)時(shí)，各部門不愿承擔(dān)責(zé)任，互相推諉，追責(zé)問(wèn)責(zé)難度較大，預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題得不到解決，影響預(yù)算管理的優(yōu)化。

三、加強(qiáng)全面預(yù)算管理措施

（一）建立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

（1）制定預(yù)算管理制度。預(yù)算管理制度是根據(jù)醫(yī)院的遠(yuǎn)景規(guī)劃、發(fā)展戰(zhàn)略，以現(xiàn)金流量為重點(diǎn)，逐層分解相關(guān)指標(biāo)，給各部門下達(dá)目標(biāo)，全程管理其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并對(duì)其實(shí)現(xiàn)的業(yè)績(jī)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)的內(nèi)部管理會(huì)計(jì)制度。通過(guò)預(yù)算管理預(yù)測(cè)一個(gè)醫(yī)院將來(lái)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的情況，然后將實(shí)際運(yùn)營(yíng)成果與年初預(yù)算進(jìn)行比較，找出差距，進(jìn)行分析，修正偏差，提高預(yù)算執(zhí)行率，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)事前和事中的成本控制，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的完成。

（2）設(shè)立預(yù)算管理的專門機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要想有效地實(shí)施預(yù)算管理工作，需要設(shè)立相應(yīng)的組織決策機(jī)構(gòu)。由其承擔(dān)主要的決策職責(zé)，對(duì)預(yù)算工作有最高的決策權(quán)力，定期組織預(yù)算會(huì)議，并對(duì)預(yù)算事項(xiàng)進(jìn)行審核;還要出具相應(yīng)的預(yù)算報(bào)告，如果符合相應(yīng)的預(yù)算支出標(biāo)準(zhǔn)，就予以執(zhí)行;對(duì)于各個(gè)歸口管理部門，主要負(fù)責(zé)審核所有的支出項(xiàng)目，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，使總預(yù)算更加平衡、協(xié)調(diào);各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室是預(yù)算編制的基礎(chǔ)部門，應(yīng)設(shè)有兼職的預(yù)算管理人員，專門規(guī)劃和控制科室內(nèi)各項(xiàng)開(kāi)支。

（3）優(yōu)化預(yù)算編制程序。實(shí)行科學(xué)規(guī)劃，分類編制，最后進(jìn)行分析總結(jié)。一般采用“二上二下”的形式，即：財(cái)務(wù)部門依照院長(zhǎng)辦公會(huì)議和預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和預(yù)算期經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的預(yù)測(cè)，一般于每年的9月份向各職能部門下達(dá)編制下一年度預(yù)算的通知，各職能部門再根據(jù)其職責(zé)范圍向各臨床、醫(yī)技等基層科室下達(dá)預(yù)算通知，各基層科室根據(jù)本科室下一年度的工作總目標(biāo)和實(shí)際需要按歸口內(nèi)容分別向各職能管理部門上報(bào)預(yù)算數(shù)，由職能部門審核后匯總報(bào)給財(cái)務(wù)部門。10月中旬財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)收集、整理、匯總各職能部門報(bào)來(lái)的“一上”預(yù)算數(shù)，并進(jìn)行可行性分析，形成一個(gè)“一上”預(yù)算報(bào)告，再呈交給預(yù)算管理部門，通過(guò)審議之后，財(cái)務(wù)部門會(huì)把相應(yīng)的審核意見(jiàn)發(fā)送至各歸口職能部門（“一下”） ，各歸口職能部門根據(jù)審核建議進(jìn)行預(yù)算數(shù)的調(diào)整，財(cái)務(wù)部門需與各歸口職能部門充分溝通，共同完成“二上”預(yù)算工作，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)實(shí)施“二上”預(yù)算工作，并進(jìn)行審核，從而得到“二上”預(yù)算報(bào)告，然后交由決策機(jī)構(gòu)進(jìn)行審議。12月底前財(cái)務(wù)部門將“二下”預(yù)算額度下達(dá)各歸口職能部門執(zhí)行。完成“二上二下”的預(yù)算編制流程。

（二）使預(yù)算編制更加合理科學(xué)

預(yù)算編制要充分考慮全方位的因素。收入預(yù)算，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，結(jié)合國(guó)家有關(guān)物價(jià)、財(cái)政、醫(yī)改政策因素，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療需求變化以及新技術(shù)、新項(xiàng)目和新設(shè)備等醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及效率的影響，測(cè)算編制收入預(yù)算。另外，依據(jù)政府會(huì)計(jì)制度的要求，醫(yī)院的收入按照來(lái)源分為11類，為了避免編制收入預(yù)算項(xiàng)目的缺失，在編制預(yù)算時(shí)應(yīng)全面統(tǒng)籌考慮;支出預(yù)算，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要，要保證重點(diǎn)，量入而出，做到收支平衡，略有結(jié)余。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展離不開(kāi)人力資源，所以首先必須保證人員經(jīng)費(fèi)的支出;其次要保證維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的日常公用支出;最后根據(jù)發(fā)展需要再安排項(xiàng)目支出。對(duì)于新項(xiàng)目和大額項(xiàng)目必須進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研及可行性論證、分析，然后經(jīng)集體決議通過(guò)后，才能編制支出預(yù)算。

（三）建立預(yù)算信息系統(tǒng)

在當(dāng)今信息化、數(shù)字化、智能化的時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)以政府會(huì)計(jì)制度為基礎(chǔ)，建立與會(huì)計(jì)核算項(xiàng)目和單元一致的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，支持預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制和分析。通過(guò)信息系統(tǒng)監(jiān)控，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況進(jìn)行有效地監(jiān)督，并進(jìn)一步加強(qiáng)事前控制、事中監(jiān)督、 事后管理工作，通過(guò)應(yīng)用預(yù)算信息系統(tǒng)，有助于大大提高工作效率和質(zhì)量，還有助于對(duì)預(yù)算工作的精準(zhǔn)分析，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，查找具體的原因，并有效地調(diào)整預(yù)算。

（四）完善預(yù)算考核機(jī)制

為了更好地落實(shí)預(yù)算工作，需要有效地考核執(zhí)行結(jié)果。兼顧各個(gè)方面，讓所有員工都參與到這一過(guò)程中來(lái)，并且管理者要提高重視程度。創(chuàng)建完善的預(yù)算考核機(jī)制，在得出預(yù)算結(jié)果之后，及時(shí)上傳給相應(yīng)的責(zé)任部門，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，進(jìn)行深入地分析，明確具體的差距。通過(guò)有效地考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，有助于更好地落實(shí)預(yù)算工作，進(jìn)一步提高預(yù)算管理水平。

四、政府會(huì)計(jì)制度對(duì)預(yù)算管理的影響

政府會(huì)計(jì)制度的改革，對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理也非常重視，要求進(jìn)一步完善預(yù)算的編制、執(zhí)行、考核等環(huán)節(jié)。不斷提高全面預(yù)算管理水平：一是把醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與政府會(huì)計(jì)制度有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。二是在編制全面預(yù)算管理內(nèi)容時(shí)，把政府會(huì)計(jì)制度所要求的主要指標(biāo)編列在內(nèi)，便于對(duì)比考核。三是根據(jù)政府會(huì)計(jì)制度的相關(guān)要求，嚴(yán)格監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行情況。四是根據(jù)相應(yīng)的預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)，有效地監(jiān)督預(yù)算工作的執(zhí)行情況。利用閉環(huán)管理的方式，創(chuàng)建一個(gè)全面預(yù)算管理體系。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院通過(guò)提高全面預(yù)算管理水平，能夠更好地控制運(yùn)行成本，合理地調(diào)配資源，充分發(fā)揮各項(xiàng)資源的價(jià)值，進(jìn)一步提高醫(yī)院的管理水平、工作效率，更好地實(shí)現(xiàn)自身的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。最終促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定健康地發(fā)展。

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