李慧星

摘 要：目的：對案例統(tǒng)計分類中 ICD-10編碼及其應(yīng)用效果進行探究。方法：從醫(yī)院病案室采集病案1000例，將2018.04～2019.04收錄病案歸為對照組，2019.06～2020.06收錄病案歸為實驗組（提升辦法實施后），運用 ICD-10編碼標準對兩組病案診斷編碼進行檢查，通過不規(guī)范病案統(tǒng)計分析，評價 ICD-10編碼應(yīng)用效果。結(jié)果：對照組編碼錯誤80例（16.00%），實驗組編碼錯誤28例（5.60%），后者明顯少于前者（P<0.05）;導(dǎo)致不規(guī)范病案形成的因素眾多，如疾病診斷名稱不統(tǒng)一、ICD-10編碼應(yīng)用不合理、病歷信息錯誤、疾病名稱選擇錯誤等。結(jié)論：在病案統(tǒng)計分類中，ICD-10編碼的科學(xué)應(yīng)用可提高病案統(tǒng)計分類質(zhì)量，目前 ICD-10編碼的應(yīng)用仍存在諸多不足，通過問題改進可提高編碼準確性。

關(guān)鍵詞：ICD-10編碼;病案統(tǒng)計分類;病案管理

0?? 引言

ICD 是世界衛(wèi)生組織制定的一種疾病分類方法，能夠根據(jù)疾病病理、疾病臨床表現(xiàn)、病灶所在解剖學(xué)位置對疾病進行科學(xué)分類，并以編碼方式具體表達，便于醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)構(gòu)建，為醫(yī)療與行政管理提供信息依據(jù)[1]。隨著 ICD 的不斷完善，ICD-10成為全世界通用標準，并在病案統(tǒng)計分類質(zhì)量提升中發(fā)揮了重要作用。本研究以病案室2018.04～2020.06收錄的1000例病案為例，對 ICD-10編碼應(yīng)用效果進行了探究，以供參考。

1?? 對象及方法

1.1???? 對象

本次研究對象為醫(yī)院病案室2018.04～2020.06收錄病案，樣本量共1000例，其中500例采集于2018.04～2019.04，設(shè)為對照組;500例采集于2019.06～2020.06，設(shè)為實驗組。2019年5月針對過去病案管理存在的問題制定并落實病案管理改革措施，實現(xiàn)病案統(tǒng)計分類質(zhì)量提升。

1.2???? 方法

病案編目管理系統(tǒng)閱讀樣本，以現(xiàn)行 ICD-10編碼標準為依據(jù)，檢查與核實對照組與實驗組病案診斷編碼，找到不規(guī)范病案，并在此基礎(chǔ)上對ICD-10編碼應(yīng)用效果進行評價。

1.3???? 統(tǒng)計學(xué)處理

利用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS18.0、WPS 表格等處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用數(shù)（n）、百分率（%）表示，比較行 檢驗，用 P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?? 結(jié)果

對照組500例病案中，ICD-10編碼正確病案350例，正確率為84%? ?（420/500），錯誤率為16.00%（20/500）。導(dǎo)致編碼錯誤，形成不規(guī)范病案的因素眾多，病案統(tǒng)計分類質(zhì)量提升辦法的應(yīng)用，可有效規(guī)避不規(guī)范病案成因。即編碼錯誤案例數(shù)比較，實驗組高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1???? 不規(guī)范病案形成原因

本次研究中，對照組 ICD-10編碼正確率為84%，錯誤率為16.00%。導(dǎo)致 ICD-10編碼錯誤，形成不規(guī)范病案的因素眾多，對其進行歸納，具體表現(xiàn)如下：

（1） 疾病診斷的名稱不統(tǒng)一：在疾病統(tǒng)計分類中，疾病分類的科學(xué)性、準確性與疾病名稱存在密切關(guān)系。當疾病名稱出現(xiàn)錯誤或不明確時，將嚴重影響疾病分類質(zhì)量，降低病案分類準確性、有效性。目前，多數(shù)疾病診斷名稱在國際上并未達成統(tǒng)一。醫(yī)師在疾病診療時，仍延續(xù)本土習(xí)慣命名， 導(dǎo)致疾病診斷與 ICD-10編碼的名稱不統(tǒng)一，出現(xiàn)不規(guī)范病案[2]。同時，部分醫(yī)師缺乏病案分類統(tǒng)計意識，習(xí)慣性用疾病癥狀、俗稱等代替疾病名稱，如“慢性膽囊炎”與“持續(xù)性上腹鈍痛”、“急性腹瀉”與“拉肚子”等;或在診斷書中為根據(jù)病理進行疾病分型，如用“膽囊炎”指代“急性單純性膽囊炎”、“急性膽囊穿孔”等，用“肺癌”指代“細支氣管肺泡癌”、“未分化大細胞癌”等。這為 ICD-10編碼增添了難度，易提高編碼錯誤率。對照組80例不規(guī)范病案中，疾病診斷的名稱不統(tǒng)一占比最高，為35.00%。

（2） ICD-10編碼應(yīng)用不合理：醫(yī)院 ICD 編碼涉及到的內(nèi)容相對較多，具有較強的專業(yè)性、技術(shù)性。需要相關(guān)工作人員在全面了解與掌握ICD-10編碼知識與技巧的同時，對臨床醫(yī)學(xué)理論具有一定認知。但就當前我國醫(yī)院 ICD 編碼發(fā)展現(xiàn)狀來看，普遍存在 ICD-10編碼人才短缺問題。在缺乏專業(yè)且系統(tǒng)培訓(xùn)的條件下，不可避免出現(xiàn)編碼應(yīng)用不合理問題。對照組80例不規(guī)范病案中，ICD-10編碼應(yīng)用不合理占比僅次于疾病診斷的名稱不統(tǒng)一，占比達到30.00%。

（3） 病歷信息錯誤：病例信息錯誤是導(dǎo)致 ICD-10編碼錯誤的主要因素。例如，因工作繁忙、個人書寫習(xí)慣、個人工作方式等因素影響，部分醫(yī)師提供的診治結(jié)果過于簡單，不利于病案統(tǒng)計，容易降低病案管理質(zhì)量。

（4） 疾病名稱選擇錯誤：一些臨床常見病、高發(fā)病，如高血壓、膽囊炎、陰道炎、乳腺癌等，患者發(fā)病過程中可能合并其他一種或多種疾病。因此，診斷書上疾病名稱相對較多。如果醫(yī)師在診斷書填寫過程中，未根據(jù)主次順序排列，極容易使 ICD-10編碼出現(xiàn)選擇錯誤，降低病案分類統(tǒng)計質(zhì)量。

（5） 其他因素：除上述因素外，ICD 編碼模式、ICD 編碼軟件操作水平、疾病分類方法運用等也會在一定程度上影響病案統(tǒng)計分類質(zhì)量。

3.2???? 病案統(tǒng)計分類質(zhì)量提升辦法

ICD-10編碼在病案統(tǒng)計分類中的應(yīng)用是推動病案管理規(guī)范化、系統(tǒng)化、信息化發(fā)展的重要手段。隨著近些年 ICD-10編碼技術(shù)研究的不斷深入，ICD-10編碼準確性得到保證，但從整體層面來看，仍存在諸多問題。本研究中，2019年5月醫(yī)院針對過往 ICD-10編碼應(yīng)用存在的問題，提出了病案統(tǒng)計分類質(zhì)量提升辦法。例如：（1） 通過教育宣傳提高工作人員對 ICD-10編碼認知，調(diào)動臨床醫(yī)師、編碼工作者、醫(yī)院各科室領(lǐng)導(dǎo)等參與CD-10編碼準確性提升的積極性、主動性，將病案統(tǒng)計分類工作納入醫(yī)院管理重點內(nèi)容。（2）構(gòu)建完善專業(yè)培訓(xùn)機制，豐富臨床醫(yī)師、編碼人員相關(guān)知識，提高其專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力。（3）制定完善病案管理制度，規(guī)范工作人員行為;（4）加強編碼庫建設(shè)，轉(zhuǎn)變病案統(tǒng)計分類質(zhì)量控制模式，通過事前控制規(guī)避不規(guī)范病案發(fā)生。辦法應(yīng)用后，實驗組500例病案中，ICD-10編碼正確病案350例，正確率為94.40%，錯誤率降為5.60%。

總而言之，ICD-10編碼的科學(xué)應(yīng)用可提高病案統(tǒng)計分類質(zhì)量，對 ICD-10編碼技術(shù)水平至關(guān)重要。

參考文獻：

[1] GB/T14396-2001.疾病分類與代碼[S].2001.

[2] 孫晶.ICD-10合并編碼問題的研究與實現(xiàn)[D].清華大學(xué)，2018.

[3] 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心， 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編.國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 ，2001.