康益炯

(山西省太原市急救中心，山西 太原030009)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床常見的急癥重癥，具有起病急、進展迅速、死亡率高等特點，嚴重時可導致多器官功能衰竭，快速有效地解毒是治療的關(guān)鍵[1]。有機磷農(nóng)藥進入人體主要蓄積在肝臟及腎臟，損傷肝腎功能[2]。臨床常規(guī)治療方法包括解毒藥物、洗胃、導瀉等，但對部分患者解毒效果不明顯。中醫(yī)藥應用歷史悠久，其中解毒經(jīng)驗和方法值得借鑒。本研究依據(jù)中醫(yī)藥理論，采用自擬解毒湯治療重度AOPP(SAOPP)患者，探討其對肝腎損傷指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月太原市急救中心急診科收治的SAOPP患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男16例，女24例；年齡20～72歲，平均(48.27±17.68)歲；服用有機磷農(nóng)藥劑量50～300mL，平均(164.67±27.23)mL；服藥至就診時間0.6～3.0h，平均(1.46±0.58)h。觀察組男14例，女26例；年齡22～70歲，平均(47.68±18.43)歲；服用有機磷農(nóng)藥劑量60～280mL，平均(157.82±28.36)mL；服藥至就診時間0.4～4.0h，平均(1.28±0.69)h。兩組患者性別、年齡、服用有機磷農(nóng)藥劑量、服藥至就診時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合AOPP的診斷和分級標準[3]；均為口服有機磷農(nóng)藥中毒；出現(xiàn)肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹、全血膽堿酯酶降至30%以下；入院前未行其他治療；簽署知情同意書。

1.3 排除標準 病例資料不完整或不配合參與研究者；年齡＜80歲；其他農(nóng)藥中毒；合并精神疾病者。

2 治療方法

兩組患者均給予對癥治療。給予阿托品(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021058)、解磷定[開封制藥(集團)有限公司，國藥準字H20067538]等特效藥物解毒，保持呼吸道通暢，給予吸氧、補充水電解質(zhì)；出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟驟停時立即組織搶救；病情嚴重者給予血液灌流治療。

2.1 對照組 采用常規(guī)治療。反復清水洗胃，每次250～500mL，直至洗出的胃內(nèi)容物無異味、顏色清亮后留置胃管，密切觀察患者病情變化。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予自擬解毒湯鼻飼治療。方藥組成：生大黃30g，綠豆30g，芒硝15g(后下)，枳實15g，白芍10g，甘草片5g。加水至1500mL煎煮，取汁1000mL。使藥液保持溫度為38～40℃，與甘露醇導瀉劑(河北華旭藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H10973007)混合，經(jīng)胃管反復洗胃，每次150～300mL。密切觀察洗出液的顏色、性質(zhì)、量及患者病情變化。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①治療效果：包括昏迷時間、膽堿酯酶(CHE)恢復時間。②肝腎功能：分別于入院時及入院后24h抽取外周靜脈血5mL，采用全自動生化分析儀檢測，肝功能指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，腎功能指標包括尿素氮(BUN)和血肌酐(Cr)。③死亡率。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)治療效果比較 觀察組昏迷時間和CHE恢復時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者治療效果比較(h，±s)

表1 兩組急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者治療效果比較(h，±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 昏迷時間 CHE恢復時間觀察組 40 8.41±3.26▲ 5.96±1.79▲對照組 40 11.37±5.43 10.18±2.64

(2)肝腎功能比較 治療前，兩組患者ALT、AST、BUN、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者ALT、AST、BUN、Cr水平均明顯低于治療前(P＜0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者治療前后肝腎功能比較(±s)

表2 兩組急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者治療前后肝腎功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ALT(IU/L) AST(IU/L)BUN(mmol/L) Cr(mmol/L)觀察組 40 治療前 36.68±13.7939.94±15.27 6.78±2.46 67.49±7.62治療后 25.62±12.43△▲26.83±6.34△▲ 4.31±1.21△▲ 59.44±6.38△▲對照組 40 治療前 37.14±13.46 41.67±15.19 6.65±2.57 68.16±8.04治療后 30.82±14.17△ 34.46±7.32△ 4.79±1.08△ 63.67±7.02△

(3)死亡率比較 對照組死亡11例，死亡率為27.50%。觀察組死亡4例，死亡率為10.00%。兩組患者死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

AOPP的中毒機制主要是有機磷農(nóng)藥進入人體與CHE結(jié)合，導致乙酰膽堿因缺乏CHE的水解而積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制等一系列M樣、N樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者可引起多器官衰竭而導致死亡[4]。盡早清除胃內(nèi)毒物是搶救該類患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床以清水洗胃、導瀉、阿托品等解毒劑為主，部分患者洗胃不徹底，胃內(nèi)仍有少量毒物殘留，這些毒物經(jīng)過肝腸循環(huán)，代謝后會產(chǎn)生更大毒性，最終引起患者反跳或加速患者死亡[5]。

自擬解毒湯由大黃、綠豆、芒硝、枳實、白芍、甘草組成。其中大黃為主藥，可消食導滯、瀉下通腑，大黃含有豐富的番瀉苷類成分，作用于大腸后，可促進腸蠕動、抑制腸內(nèi)水溶性物質(zhì)的吸收，發(fā)揮抗毒、抗感染的作用，其與導瀉藥物聯(lián)合應用可增強導瀉效果；大黃可中和胃內(nèi)毒素，促進膽囊收縮和膽汁分泌，阻斷肝腸循環(huán)，保護胃黏膜[6]。綠豆清熱解毒，利水滲濕；芒硝軟堅瀉下，輔助通便；枳實、白芍理氣散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用，共奏清熱解毒、利膽保肝護腎之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組昏迷時間和CHE恢復時間均明顯短于對照組(P＜0.05)，死亡率明顯低于對照組(P＜0.05)，表明自擬解毒湯治療SAOPP療效顯著，配合阿托品解毒劑和甘露醇輔助導瀉可促進SAOPP患者體內(nèi)CHE的恢復，使解毒效果最大化。ALT、AST是臨床反映肝功能的常見指標，其中ALT活性增強表明肝細胞被破壞、細胞膜通透性增加；AST活性增強表明線粒體損傷。BUN、Cr可反映腎功能狀態(tài)，當腎損傷引起腎小球濾過率低于50%時，機體失代償，血液中BUN、Cr水平升高[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者ALT、AST、BUN、Cr水平均較治療前下降(P＜0.05)，且觀察組下降幅度高于對照組(P＜0.05)，表明自擬解毒湯能改善SAOPP患者的肝腎功能，促進患者肝腎功能的恢復。

綜上所述，自擬解毒湯對SAOPP患者的肝腎功能恢復作用明顯，值得臨床應用。