李幼萍，肖忠英，倪 衛(wèi)

四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院(內(nèi)江 641000)

心力衰竭為心臟結(jié)構(gòu)或功能障礙所致的射血水平、心室充盈能力異常，進(jìn)而引發(fā)的以全身代謝循環(huán)障礙為表現(xiàn)的綜合征。心力衰竭為各種心血管疾病的終末期，一旦發(fā)生后，即便無(wú)進(jìn)一步的心肌損傷，心衰仍會(huì)不斷進(jìn)展，是造成心血管病患者死亡的主要原因之一。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(Heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF)是射血分?jǐn)?shù)接近正常，舒張末壓后期升高，或舒張功能異常而造成的心衰，心血管疾病的診療技術(shù)近年來(lái)有了很大突破，但HFPEF的預(yù)后仍不十分樂(lè)觀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療HFPEF主要是針對(duì)癥狀以及基礎(chǔ)疾病、合并癥的綜合性治療，比索洛爾是β受體阻滯劑，在心衰的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，且有研究證實(shí)了其改善HFPEF患者預(yù)后，降低病死率的價(jià)值[2]。中醫(yī)以著眼局部，立足整體，綜合調(diào)節(jié)為原則，在心衰治療控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量等方面的作用日漸凸顯。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用黃芪保心湯治療HFPEF，取得了較好成效。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年6月至2019年6月期間80例HFPEF患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組男24例，女16例，年齡(64.89±10.13)歲，病程(2.28±0.76)年，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例；對(duì)照組男22例，女18例，年齡(65.26±8.25)歲，病程(2.32±0.89)年，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例。

NYHA心功能分級(jí)：診斷參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014版》[3]以及射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)國(guó)家共識(shí)[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀以及氣陰兩虛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥：喘息氣短、心悸、乏力；次癥：咽干/口渴、口唇/面色暗紫、手足心熱、盜汗/自汗。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HFPEF診斷標(biāo)準(zhǔn)；左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>45%；年齡40～80歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；中醫(yī)辨證符合氣虛血瘀以及氣陰兩虛癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死者；心包疾病、慢性阻塞性肺疾病等原因?qū)е碌墓铝⑿杂倚乃フ撸换加忻庖呦到y(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、2周內(nèi)急慢性感染者；有近期手術(shù)史者；過(guò)敏體質(zhì)者；患有精神障礙、無(wú)法配合檢查者；妊娠期、哺乳期女性；依從性差、不接受定期隨訪者。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所以患者均予以利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組：患者予以富馬酸比索洛爾片(規(guī)格：5 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H20100678)口服2.5mg/次，1次/d。

2.2 觀察組：患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服黃芪保心湯，方由黃芪30 g，黨參、丹參、連翹、茯苓、麥冬、鱉甲、當(dāng)歸各12 g，桂枝、五味子各6 g組成，水煎服，2次/d。兩組患者上述用藥療程均持續(xù)3個(gè)月。

3 指標(biāo)檢測(cè)方法 采用彩色多普勒超聲儀(飛利浦HD11)檢測(cè)心功能指標(biāo)：LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期容積(Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、舒張晚期血流峰速率(Late diastolic blood flow peak rate,A)、舒張?jiān)缙谘鞣逅俾?Early diastolic blood flow peak rate,E)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清B型尿鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3,Gal-3)、可溶性ST2(Soluble ST2,aST2)水平。

4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

4.1 療效評(píng)估[6]：顯效為心功能分級(jí)改善2級(jí)或以上；改善為心功能分級(jí)改善1級(jí)；無(wú)效：心功能分級(jí)無(wú)改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 運(yùn)動(dòng)耐力[7]：采用6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test，6MWT)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力。指導(dǎo)患者在指定范圍內(nèi)來(lái)回走動(dòng)，根據(jù)自身體能情況調(diào)節(jié)速度，測(cè)試人員統(tǒng)計(jì)其6 min內(nèi)步行距離。測(cè)試期間每2 min 報(bào)時(shí)1次，記錄患者胸痛、心慌等不適感，若患者體力不支，暫停休息或終止試驗(yàn)。

5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效，以及治療前、治療3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐力(6MWT)、心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、A、E)、血清生化指標(biāo)(BNP、CRP、Gal-3、aST2)水平變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療3個(gè)月后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 見(jiàn)表2。治療3個(gè)月后，兩組患者6MWT均較治療前增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較(m)

3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療3個(gè)月后兩組患者LVEF、LVEDV均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療3個(gè)月后，兩組患者血清BNP、CRP、Gal-3、aST2水平均較治療前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較

討 論

HFPEF又稱為舒張性心衰，患者具有心衰的典型體征、癥狀，但射血分?jǐn)?shù)接近正常，但舒張功能異常，在心衰住院病例中占比超過(guò)44%[8]。與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰相比，患者合并心律失常、糖尿病、高血壓等疾病的比例更高[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)HFPEF尚無(wú)特異性治療方案，臨床多采用減輕心肌負(fù)荷、利尿，控制原發(fā)疾病等措施。為了改善預(yù)后，除了探究疾病的病理特征，探尋更多的治療方法，降低病死率之外，盡可能緩解患者的痛苦，提高其生存質(zhì)量。

中醫(yī)治療心衰的優(yōu)勢(shì)日漸凸顯，在有效改善患者體征、癥狀，減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，擅長(zhǎng)從整體調(diào)節(jié)出發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)古籍中并無(wú)HFPEF此病名記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可將其歸為“水腫”“心悸”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，“心脹者，煩心短氣”等表述的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心衰類似，指出其病位在心[10]。另有古籍指出，“水?！睘槠渲匾∫?，“心氣虛”為其根本病機(jī)。心氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀則水停，與腎、脾、肺諸臟有關(guān)?？偨Y(jié)HFPEF的病機(jī)，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為其總體病機(jī)，常見(jiàn)證型為心肺氣虛證。肺與心同居上焦，肺主氣，心主血脈，氣血互相影響、相輔相成[11]。該疾病以血瘀、水濕、痰飲為標(biāo)，正虛為本，因此治療應(yīng)以利水溫陽(yáng)益氣為原則。研究已證實(shí)溫陽(yáng)藥具有強(qiáng)心之效，但過(guò)度依賴溫陽(yáng)藥物可使交感神經(jīng)，以及腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，促進(jìn)心肌重構(gòu)，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。認(rèn)識(shí)到氣陰兩虛這一基本病機(jī)，本研究酌情應(yīng)用活血化瘀、溫陽(yáng)利水之藥物，作為貫穿疾病治療的基本方。黃芪保心湯方中黨參、黃芪為君藥，可貫心脈、養(yǎng)五臟，有健脾益氣之效；鱉甲、麥冬、丹參、五味子、當(dāng)歸為臣藥，可助黨參、黃芪扶正之效，同時(shí)養(yǎng)陰，且活血化瘀以治標(biāo)；連翹貫通心之氣血陰陽(yáng)，有解毒清心之效，同時(shí)可作使藥；茯苓、桂枝通陽(yáng)利水、健脾除濕，為佐使藥[13]。以上諸藥合理配伍，可共奏活血散瘀、滋陰益氣之效，補(bǔ)氣而不留邪、祛邪而不傷正。本研究在β受體阻滯劑比索洛爾的基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者聯(lián)合施以黃芪保心湯治療，經(jīng)3個(gè)月的治療，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且6MWT、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、A、E均較對(duì)照組改善更為顯著，提示黃芪保心湯聯(lián)合比索洛爾療效確切，可有效改善患者心功能，這歸功于黃芪保心湯氣陰雙補(bǔ)、祛邪扶正于一身、標(biāo)本兼治之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，心肌順應(yīng)性下降為HFPEF的基本病機(jī)，可造成心室舒張期充盈異常[14]。其中，心肌纖維化是其主要病理改變，且與膠原形成增加有關(guān)。Gal-3屬β-半乳糖結(jié)合凝集素家族，具有誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖的作用，在心衰的發(fā)展中發(fā)揮重要作用；aST2為受牽拉的心室肌所釋放，具有拮抗心肌重構(gòu)、改善心肌肥厚的作用。據(jù)研究，HFPEF患者機(jī)體Gal-3、aST2水平顯著上升，且其血清中含量與患者心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[15]。BNP為心衰的另一標(biāo)志物，可定量評(píng)估心功能[16]；CRP也可作為評(píng)估心衰嚴(yán)重程度靈敏度較高的指標(biāo)[17]。本研究通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)水平，以評(píng)估兩組患者臨床療效以及疾病進(jìn)展程度，研究顯示，兩組患者血清BNP、CRP、Gal-3、aST2水平均較治療前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了黃芪保心湯輔助治療HFPEF的療效。

綜上所述，黃芪保心湯聯(lián)合比索洛爾治療HFPEF療效確切，可有效改善心功能，于預(yù)后有利。但本研究樣本數(shù)量、觀察時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步拓展研究，且藥物具體作用機(jī)制有待深入探討。