夏道寬,蔣同伯,楊道海,楊霄月，張業(yè)貴

1.江蘇省淮安市中醫(yī)院(淮安223001)；2.江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院(淮安 223021)

急性腦梗死是常見的缺血缺氧性腦血管疾病，好發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率高，致殘率高的特點，以突發(fā)肢體偏癱、口眼斜為主要表現(xiàn)，可對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響。本病病機復雜，患者多有頸動脈斑塊病史，供血區(qū)腦組織缺血缺氧是發(fā)病的關(guān)鍵，不少患者雖然積極治療但仍遺留并發(fā)癥[1-2]。目前認為細胞因子、血管內(nèi)皮損傷等因素均參與急性腦梗死發(fā)生及發(fā)展，缺血再灌注傷是導致腦梗死患者死亡的重要原因，表現(xiàn)為白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)等促炎性因子水平升高，加重神經(jīng)損傷[3]。急性腦梗死恢復期為發(fā)病2周至6個月，是腦梗死發(fā)病過程中的重要階段，該階段的治療效果對于預后而言具有重要意義[4]。西醫(yī)以對癥支持治療為主，目前主張抗血小板、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合應用，有助于改善患者神經(jīng)功能，但單用時效果有限。本病屬于“中風”范疇，患者多為中老年人，正氣已虛，基礎病較多，久病多瘀，加之中風發(fā)生進一步損傷正氣，此時氣虛血瘀證可表現(xiàn)地更為明顯。溫針灸是中醫(yī)特色外治法，具有溫陽散寒、通絡扶正功效，且操作方便，筆者應用溫針灸治療腦梗死恢復期氣虛血瘀型效果較好，本研究將對其作用機制進行探討。

資料與方法

1 一般資料 本研究納入2018年1月至2019年12月確診為腦梗死恢復期氣虛血瘀型的患者，共90例，根據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分組，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核，編號20171202。對照組：45例，男25例，女20例；年齡41～73歲，平均(57.18±6.48)歲；病程3～20周，平均(6.13±1.45)周；梗死部位中基底節(jié)24例，枕葉6例，額葉8例，頂葉7例；基礎病中高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥15例，冠心病10例。觀察組：45例，男27例，女18例；年齡42～74歲，平均(56.61±6.29)歲；病程2～21周，平均(6.50±1.73)周；梗死部位中基底節(jié)25例，枕葉7例，額葉8例，頂葉5例；基礎病中高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥14例，冠心病11例。兩組年齡、病程、性別、梗死部位、基礎病等一般情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。診斷標準：患者突發(fā)肢體偏癱，口眼斜，失語，既往存在腦動脈硬化病史，頸動脈可見斑塊形成，頭顱CT可見局灶性缺血灶[5]。氣虛血瘀型:乏力，偏癱，頭部刺痛，氣短，胃納減退，大便溏薄，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細澀[6]。病例納入標準：符合腦梗死恢復期診斷標準，簽署知情同意書；中醫(yī)證型為氣虛血瘀型；18～75歲者；初次治療者。排除標準：腦梗死急性期；合并腦出血、急性心肌梗死等急性心腦血管疾病者；受試藥物過敏者；既往存在重癥肌無力、脊髓側(cè)索硬化癥、腦部腫瘤等可引起肢體功能障礙的疾病患者；凝血功能障礙或肝腎功能障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組：采用單純西醫(yī)治療，給予調(diào)脂軟斑、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)治療，根據(jù)患者基礎病決定是否給予降血壓、降血糖等治療，病情平穩(wěn)后指導患者盡早康復訓練。阿司匹林腸溶片(國藥準字 20120511A)0.1 g/次，每晚1次，飯后服。瑞舒伐他汀(國藥準字 H20080669)10 mg/次，1次/d，口服。胞磷膽堿鈉膠囊(國藥準字 H20020220)200 mg/次，3次/d，口服。

2.2 觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合溫針灸，選擇百會、曲池、足三里、血海、氣海5個主穴，根據(jù)病情對治療用穴位進行調(diào)整，上肢偏癱取肩髎、外關(guān)、肩髃，頭部取風池、頭維；下肢取環(huán)跳、陽陵泉、委中，均取患側(cè)穴位。治療時矚患者放松心情，適當進食，指導患者仰臥于治療床，施針處皮膚行常規(guī)消毒，統(tǒng)一采用一次性毫針(0.25 mm×40 mm)進行操作。針刺穴位時選擇的深度、角度均參考《針灸學》，采用斜刺法針刺頭部的百會穴，血海、曲池、足三里、氣海等其余穴位均行直刺，氣海采用補法操作，其余主穴行平補平瀉法，針刺過程中詢問患者針感，患者感到施針處酸麻脹痛等感覺時即表示得氣，得氣后留針30 min，1次/d，1周5次，兩組均治療4周。

3 療效評價標準 比較兩組治療前后血漿IL-1β、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、血小板活化因子(Platelet activating factors，PAF)改善情況。抽取患者治療前后空腹肘部靜脈血待檢，離心處理后PAF、IL-1β用ELISA法測定，雙試劑循環(huán)酶法測定Hcy，試劑盒由上海研卉生物公司提供。兩組治療前后血漿腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)改善情況，均采用ELISA法測定，檢測所需試劑盒由南京建成生物公司提供。比較兩組治療前后全血低切黏度、全血高切黏度、纖維蛋白原的改善情況，采用14626型全自動血凝儀測定。

4 療效標準 治愈：NIHSS評分降幅91%以上；顯效：降幅不小于46%，但不大于90%；有效：NIHSS降幅不小于18%，但不大于45%；無效：NIHSS評分降幅不足18%。比較兩組不良反應情況，包括肝功能異常、皮疹、心悸、胃腸道反應、腎功能損傷[7]。

結(jié) 果

1 兩組Hcy、IL-1β、PAF比較 見表1。兩組治療前Hcy、IL-1β、PAF比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組Hcy、IL-1β、PAF水平降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組Hcy、IL-1β、PAF均低于對照組(P<0.05)。

2 兩組BDNF、VEGF比較 見表2。兩組治療前BDNF、VEGF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組BDNF、VEGF較前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組BDNF、VEGF高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組Hcy、IL-1β、PAF比較

3 兩組凝血功能比較 見表3。兩組治療前凝血功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組全血低切黏度、高切黏度均低于治療前；治療后纖維蛋白原低于治療前。治療后觀察組凝血功能指標均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組BDNF、VEGF比較

表3 兩組凝血功能比較

4 兩組NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療2周、4周后對照組患者NIHSS評分分別為(16.06±2.05)分、(13.19±1.76)分，觀察組分別為(13.83±1.93)分、(11.05±1.43)分，觀察組NIHSS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 兩組臨床療效比較 觀察組無效3例，治愈19例，顯效14例，有效9例，總有效率93.33%。對照組無效11例，治愈13例，顯效12例，有效9例，總有效率75.56%，兩組總有效率組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.414，P<0.05)。

6 兩組不良反應比較 對照組肝功能異常2例，皮疹1例，心悸2例，胃腸道反應4例，腎功能損傷1例，總發(fā)生率22.22%。觀察組肝功能異常3例，皮疹1例，心悸2例，胃腸道反應5例，腎功能損傷0例，總發(fā)生率24.44%。兩組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.062，P>0.05)。

討 論

急性腦梗死患者多存在動脈粥樣硬化，其中約75%的患者經(jīng)治療后仍可遺留后遺癥，已成為威脅人類健康的重要因素[8]。腦梗死恢復期病情相對穩(wěn)定，是神經(jīng)修復的重要時期，該階段療效直接影響疾病預后。急性腦梗死病機復雜，機體長期存在炎癥反應，并且受到急性再灌注傷影響，炎癥反應可更加明顯，并可伴隨恢復期全程[9]。減輕炎癥反應、控制炎癥風暴對于腦梗死恢復期患者治療具有重要意義，抑制炎癥及促炎失衡是炎癥反應發(fā)生的基礎[10]。IL-1β屬于白細胞介素-1家族成員，受到炎癥反應影響其表達活化，可損傷血管內(nèi)皮功能，促進自由基大量堆積，誘導巨噬細胞浸潤受損的神經(jīng)組織，對其造成直接攻擊，影響神經(jīng)修復[11]。Hcy是急性心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，參與蛋氨酸代謝，Hcy高表達時可損傷血管內(nèi)皮功能，促進IL-1β等促炎性因子分泌，加重炎癥反應，影響神經(jīng)元細胞能量代謝，并阻礙受損神經(jīng)元修復[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿IL-1β、Hcy水平低于對照組。

VEGF是一種糖蛋白二聚體，是公認的促血管新生刺激因子，腦組織受損后VEGF受體激活，其數(shù)值水平升高以促進新生血管形成，可抑制腦細胞凋亡[13]。師帥等[14]進行急性腦梗死患者動物造模研究，發(fā)現(xiàn)靜脈注射VEGF后可促進缺血灶血管及神經(jīng)再生，病情康復進程明顯縮短。BDNF是機體內(nèi)重要的神經(jīng)因子，主要分布于腦組織中，其中以海馬齒狀回中含量最高，血液中也有一定數(shù)量分布，而血液標本提取方便，且敏感性也較高，因此通過血液BDNF檢測對于神經(jīng)功能評估有重要的評估價值[15]。

血小板參與血栓形成，是機體促凝血的重要組成部分，腦梗死恢復期患者Hcy、IL-1β顯著升高，血小板功能活化，大量血小板聚集，從而引發(fā)高凝狀態(tài)。PAF是高凝狀態(tài)發(fā)生的重要物質(zhì)，調(diào)節(jié)肥大細胞、血小板內(nèi)皮細胞，在機體炎癥反應及變態(tài)反應發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[16]。PAF還參與神經(jīng)功能修復，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿PAF水平低于對照組，BDNF、VEGF高于對照組，同時血漿黏度、全血低切黏度等凝血功能指標均低于對照組。

本病隸屬于中醫(yī)“中風”范疇，《素問》提出人體機能活動盛衰與腎關(guān)系密切，腎虛是衰老的發(fā)生基礎。王清任對于瘀血理論有較深入研究，首次提出瘀血致病，為中風瘀血致病的理論提供了理論依據(jù)。中醫(yī)認為中風多由情志不調(diào)、飲食不節(jié)引起，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，痰濕可郁久化熱；肝失疏泄，全身氣機失調(diào)，氣不暢可影響血行，加之痰濁困阻亦可影響氣機運行，導致瘀血；瘀血不去則新血不生，加之疾病日久不愈正氣日漸虧虛，最終形成氣虛血瘀證。 《靈樞》首次對針灸治療中風進行描述，曰:“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之間，巨針取之?！贬樉木哂须p重治療作用，調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏經(jīng)通絡，溫針灸結(jié)合針刺及艾灸治療，在針灸基礎上更加強了溫陽散寒功效，筆者采用溫針灸治療效果顯著。百會穴位于頭頂正中，屬督脈，具有開竅醒神功效，調(diào)和腦部陰陽，被廣泛應用與神志疾病、頭部病變治療。血海為十二經(jīng)之海，可調(diào)節(jié)全身氣血，促進臟腑功能恢復，且具有化瘀通絡功效，與關(guān)元合用氣血同調(diào)，使氣血充足。曲池穴位于手陽明大腸經(jīng)，具有祛風止痛、化痰、熄風功效，對于內(nèi)風及外風引起的各類疾病均有較好療效。足三里位于足陽明胃經(jīng)，可調(diào)節(jié)脾胃，使氣血生化有源，主要用于下肢疾病、腹部疾病，且具有扶正益氣功效，是常用的保健穴。治療時上述主穴針刺得氣后聯(lián)合艾灸，加強了溫陽散寒功效，效果顯著。觀察組聯(lián)合溫針灸治療，結(jié)果顯示治療后2周、4周時觀察組NIHSS評分低于對照組；觀察組總有效率93.33%，高于對照組的75.56%；不良反應方面，兩組總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義。溫針灸機制復雜，本研究主要包括以下方面：溫針灸有助于降低IL-1β，減輕炎癥反應，減輕高凝狀態(tài)，從多途徑入手以減輕炎癥反應，避免病情惡化；溫針灸可促進側(cè)枝循環(huán)形成，促進BDNF分泌，促進神經(jīng)功能修復[17-19]。