朱 婷,戎 裝，季晶俊，陳曉宏

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(上海 200021)

骨質(zhì)疏松是一種逐漸進(jìn)展的，以骨量減少為特征，骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，導(dǎo)致脆性骨折的骨代謝疾病，疼痛、脊柱變形、骨折是其三大臨床表現(xiàn)。骨量減少/骨質(zhì)疏松癥的直接危害在于骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，研究表明，將近一半的脆性骨折發(fā)生在骨量減少人群[1]，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的增高，如何進(jìn)行骨量減少/骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療已是國(guó)內(nèi)外臨床關(guān)心的問(wèn)題。

對(duì)于老年患者，骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的療效指標(biāo)，除了骨密度指標(biāo)，新近研究更關(guān)注于疼痛癥狀的改善，生活質(zhì)量的提高。目前已有大量的上市藥物，經(jīng)證明對(duì)骨質(zhì)疏松患者有效，可有效提高骨密度，改善骨代謝。但由于老年患者常伴有心腦血管，或消化系統(tǒng)，或其他系統(tǒng)的慢性疾病，導(dǎo)致其對(duì)于持續(xù)的骨質(zhì)疏松治療很難堅(jiān)持。單純的藥物治療已不能滿足老年患者的需求，物理治療等非藥物療法逐漸受到重視。體外沖擊波現(xiàn)已被廣泛的用于骨肌疾病的治療。發(fā)揮沖擊波的優(yōu)勢(shì)，與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合，探索防治骨質(zhì)疏松的新方法。因此我們采用體外沖擊波對(duì)老年骨量減少患者進(jìn)行穴位治療，取得了較好的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年6月至2018年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年病科住院的骨量減少患者40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。對(duì)照組男4例，女16例，年齡(66.60±5.51)歲，骨密度 L2-4(0.9408±0.046)g/cm2，骨密度Neck(0.7761±0.0729)g/cm2，骨密度 G.T(0.9457±0.0489)g/cm2。治療組男6例，女14例，年齡(69.30±5.41)歲，骨密度L2-4(0.9457±0.0489)g/cm2，骨密度Neck(0.7629±0.0659)g/cm2，骨密度G.T(0.8017±0.0562)g/cm2。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。雙能X線 (DXA)測(cè)定骨密度T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值降低1～2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量減少(-2.5

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨量減少診斷標(biāo)準(zhǔn)(-2.560歲，性別不限，無(wú)嚴(yán)重心、肺功能不全。自愿接受治療，并簽署知情同意書(shū)，通過(guò)倫理。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的患者，服用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝的藥物者，新發(fā)骨折未愈者，過(guò)敏體質(zhì)者或?qū)Ρ舅幊煞种幸阎羞^(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：所有病例均予以基礎(chǔ)用藥：阿法D3膠囊(阿法骨化醇軟膠囊，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080075，每粒0.25 μg)，1次/d，每次1粒，鈣爾奇D(碳酸鈣D3片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，每片600 mg)，每日1次，每次1片。對(duì)照組僅給予基礎(chǔ)用藥。

2.2 治療組：給予基礎(chǔ)用藥+體外沖擊波穴位治療(德國(guó)STORZ公司MP200型體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)，能級(jí):2.0 bar，脈沖數(shù):2000次，頻率:21 Hz)，每周2次。穴位選?。耗I俞、足三里、太溪、復(fù)溜、陰谷，輔以骨會(huì)：大杼，筋會(huì)：陽(yáng)陵泉，髓會(huì)：懸鐘。

3 觀察指標(biāo)

3.1 骨密度：采用GE-Lunar生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀，測(cè)量腰椎(L2-L4)和髖部(股骨粗隆G.T、股骨頸neck)骨密度，分別于當(dāng)天、第3個(gè)月末各檢測(cè)1次。

3.2 療效觀察：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨質(zhì)疏松癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行判定，①顯效：疼痛完全消失，骨密度檢查顯示骨質(zhì)密度增加。②有效：疼痛明顯緩解，骨密度檢查未見(jiàn)骨質(zhì)密度下降。③無(wú)效：和治療前相比較，各方面均無(wú)改善。

3.3 生活質(zhì)量評(píng)定SF-36量表：又叫健康調(diào)查簡(jiǎn)表，從8個(gè)領(lǐng)域評(píng)估生活質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。于治療前、治療后各測(cè)評(píng)一次。

3.4 步速：在平地上畫(huà)一條12 m的直線距離，分別于0點(diǎn)、3 m點(diǎn)、9 m點(diǎn)和12 m點(diǎn)做標(biāo)記，患者從0點(diǎn)開(kāi)始行走，走到3 m點(diǎn)時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，走到9 m點(diǎn)時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束，測(cè)試3次，取最快的一次6 m步速納入統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療3個(gè)月后，結(jié)果顯示治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為70.0%，體外沖擊波穴位治療療效明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組骨密度測(cè)定結(jié)果比較 見(jiàn)表2。治療3個(gè)月后，與治療前比較，治療組骨密度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組骨密度變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明聯(lián)合運(yùn)用體外沖擊波穴位治療對(duì)患者骨密度調(diào)節(jié)優(yōu)于基礎(chǔ)藥物治療。

表2 兩組骨密度測(cè)定結(jié)果比較(g/cm2)

3 兩組SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者SF-36量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3月后兩組患者SF-36評(píng)分較治療前均下降(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明聯(lián)合運(yùn)用體外沖擊波穴位治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于基礎(chǔ)藥物治療。

表3 兩組SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分比較(分)

4 兩組步速比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者步速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3月后治療組患者步速與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明聯(lián)合運(yùn)用體外沖擊波穴位治療對(duì)患者步速有改善。

表4 兩組步速比較(m/s)

討 論

中醫(yī)根據(jù)“骨質(zhì)疏松癥/骨量減少”的臨床表現(xiàn)，病因病機(jī)，將其歸于“骨萎”“骨痹”“骨枯”病的范疇。目前各中醫(yī)學(xué)者對(duì)于骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)主要概括為腎虛、脾虛、血瘀。其中腎虛為骨質(zhì)疏松的根本。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏精，說(shuō)明腎、骨、髓之間存在著密不可分的聯(lián)系。腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分滋養(yǎng)而強(qiáng)壯。老年人，元?dú)鉂u衰，腎氣虧虛，精血不足，骨髓生化無(wú)源，則不能濡養(yǎng)骨骼，而導(dǎo)致骨髓空虛，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。現(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)臨床流行病學(xué)研究普遍支持骨質(zhì)疏松患者存在腎虛的觀點(diǎn)。全國(guó)13個(gè)省市大樣本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨量高低的變化規(guī)律與《素問(wèn)·上古天真論》中的腎氣盛衰的變化規(guī)律極為相似[2]，提示骨量低下與腎虛相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。上海市區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，絕經(jīng)和低骨量人群表現(xiàn)為腎虛者分別占82.0%和81.7%[3]。臨床上使用補(bǔ)腎法治療骨質(zhì)疏松取得了較好的療效[4-6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)補(bǔ)腎藥物能激活骨代謝，增強(qiáng)骨質(zhì)骨量[7]。

MP200型體外沖擊波疼痛治療系統(tǒng)具有特色針灸式治療的特點(diǎn)，能產(chǎn)生非常精確的沖擊波，作用于人體的穴位，只需短發(fā)的脈沖式?jīng)_擊波即可達(dá)到鎮(zhèn)痛及安撫的療效，可對(duì)病變部位的遠(yuǎn)端達(dá)到由點(diǎn)及面的治療作用。有研究表明，使用沖擊波探頭對(duì)穴位進(jìn)行沖擊，針感更強(qiáng)烈，得氣感更明顯[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)體外沖擊波治療可增加骨小梁骨量[9]。提高山羊跟骨的骨密度[10]。臨床研究表明，體外沖擊波治療可改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高運(yùn)動(dòng)功能和生存質(zhì)量[11]。其治療骨質(zhì)疏松的機(jī)制可能與機(jī)械力的刺激，促進(jìn)細(xì)胞中VEGF的表達(dá)[12]，激活人體自我修復(fù)[13]，促進(jìn)一系列生長(zhǎng)因子TGF-β、IGF-I、及BMPs的表達(dá)[14]，以及促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化有關(guān)。

基于“腎主骨”的理論基礎(chǔ)，選取腎俞、足三里、太溪、復(fù)溜、陰谷、大杼、陽(yáng)陵泉、懸鐘諸穴進(jìn)行治療。腎俞，為補(bǔ)腎要穴，具有益腎助陽(yáng)，強(qiáng)腰利水的功用。足三里，為全身強(qiáng)壯之要穴，具有健脾扶正，通經(jīng)活絡(luò)，升降氣機(jī)的功用。太溪，為足少陰腎經(jīng)的原穴，是腎經(jīng)氣血的本源，有滋陰益腎，壯陽(yáng)強(qiáng)腰的功用。復(fù)溜，為腎經(jīng)之經(jīng)穴，五行屬金，本穴物質(zhì)為腎經(jīng)的天部陽(yáng)氣，性溫?zé)幔醒a(bǔ)腎益陰，溫陽(yáng)利水的功用。陰谷，為腎經(jīng)的水濕之氣匯合之處，故為腎經(jīng)合穴。五行屬水，有益腎調(diào)經(jīng)，理氣止痛的功用。大杼，為手足太陽(yáng)經(jīng)之會(huì)穴，為人之骨會(huì)者，具有強(qiáng)筋骨的功用，主治腰背肌痙攣。陽(yáng)陵泉，為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，又名筋會(huì)，主治筋病，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，筋脈失養(yǎng)，則發(fā)生肢體麻木，手足震顫。懸鐘，為膽經(jīng)的寒冷水氣交會(huì)處，八會(huì)穴之髓會(huì)，具有舒筋脈，疏肝益腎的功用，主治下肢萎痹。

“骨量減少”多起病于中老年，腎氣虧虛，精血不足，骨骼失養(yǎng)，而導(dǎo)致骨髓空虛。以上諸穴均有補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效，與現(xiàn)代沖擊波技術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮體外沖擊波由點(diǎn)及面精確治療的優(yōu)勢(shì)，從而起到益精生髓，強(qiáng)筋健骨的作用。研究結(jié)果顯示，治療組骨密度顯著提高，中醫(yī)證候療效達(dá)到95.0%，高于對(duì)照組，SF-36量表評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，SF-36量表[15]涵蓋了自我健康狀況評(píng)價(jià)、生理職能、情感對(duì)職能的影響、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、精神健康等8個(gè)模塊，評(píng)分改善意味著老年患者生活質(zhì)量提高，本研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波穴位治療可提高老年人步速，改善軀體功能。與脆性骨折密切相關(guān)的指標(biāo)包括：①骨密度；②骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物；③肌力；④身體平衡能力；⑤摔倒次數(shù)；⑥骨骼質(zhì)量。老年骨骼肌協(xié)調(diào)能力及質(zhì)量降低，可影響老年人上下樓梯等日常生活，嚴(yán)重者可造成步態(tài)不穩(wěn)及身體平衡感降低，易發(fā)生跌倒。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松/骨量減少的治療目標(biāo)不僅限于骨密度的改善，更重要的是骨折的預(yù)防和生活質(zhì)量的提高。體外沖擊波穴位治療是否可以進(jìn)一步提高骨骼肌量，改善老年人運(yùn)動(dòng)功能、軀體協(xié)調(diào)能力、防止跌倒、減少骨折發(fā)生率，尚需進(jìn)一步研究。