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        RT-PA溶栓加序貫抗凝治療用于中危肺血栓栓塞癥的系統(tǒng)研究

        2020-10-19 18:15:33劉亞瓊
        健康大視野 2020年15期

        劉亞瓊

        【摘要】目的:對重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓加序貫抗凝治療在中危肺血栓栓塞癥(PTE)患者治療中的效果進行評價。方法:收集符合入選標準的中危急性PTE患者69例納入研究,按治療方案分為實驗組(n=32)和對照組(n=37),實驗組予以rt-PA50mg溶栓,后序貫標準抗凝治療,對照組行常規(guī)標準抗凝治療;對兩組患者治療后血漿BNP水平、cTnⅠ水平、PaO2、PaCO2等指標變化做對比分析,統(tǒng)計兩組臨床療效并觀察出血情況。結(jié)果:與對照組比較,治療72h后實驗組患者cTnⅠ水平降低(P<0.05)、PaO2水平升高(P<0.05),兩組BNP和PaCO2水平無顯著性差異(P>0.05);兩組臨床療效比較,實驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05),實驗組發(fā)生3例出血病例(無致命性大出血),對照組無出血病例發(fā)生。結(jié)論:RT-PA溶栓加序貫抗凝治療中危組急性PTE的短期療效較單純抗凝治療更有優(yōu)勢,但患者出血風險有所增加,臨床需加以重視。

        【關(guān)鍵詞】肺血栓栓塞癥;RT-PA溶栓;抗凝

        【中圖分類號】R197.3【文獻標志碼】A

        【文章編號】1005-0019(2020)15-243-02

        肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)發(fā)病機制復雜,是臨床多見的心肺血管急危重癥,死亡風險極大。目前,改善血液動力學指標、糾正低氧血癥、再通肺血管、預防再栓塞被認為是PTE治療的首要目標[1、2];這其中,肺栓塞溶栓和抗凝治療尤其關(guān)鍵。一般認為,溶栓是高危PTE的首選治療方法,而中危(中高危和中低危)PTE是否溶栓仍未完全達成共識。為進一步探討初始溶栓治療在中危PTE中的價值,本研究將評估rt-PA溶栓加序貫抗凝治療在中危急性PTE中的療效及安全性,并與單純規(guī)范化抗凝治療進行對照,旨在為PTE合理臨床決策提供依據(jù)。

        1對象和方法

        1.1對象

        收集本院2015年1月至2019年5月的PTE確診病例69例納入研究,其中男45例、女24例,年齡37~73歲。診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》。入選標準:①根據(jù)PESI進行危險分層,符合中危肺血栓栓塞癥(PTE)概念的界定;②無溶栓及抗凝治療禁忌證;排除標準:①未按標準溶栓方案治療的病例;②既往有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中病史;③近期有外傷、活動性出血、凝血功能障礙及未控制的嚴重心功能不全患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,入選對象全部簽署知情同意書。

        1.2研究方法

        1.2.1分組及治療

        所有病例詳細記錄人口學資料及病情病史,按治療方案分為實驗組(n=32)和對照組(n=37)。兩組患者的性別、年齡、病史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。實驗組予以rt-PA50mg溶栓,后序貫標準抗凝治療,具體用藥方案:將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50mg溶于生理鹽水50ml,微量泵持續(xù)泵入,溶栓結(jié)束后,序貫使用那屈肝素鈣4100U皮下注射q12h+華法林10mg。根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整華法林劑量,使INR達2.0~3.0。對照組用藥方案:給予那屈肝素鈣4100U皮下注射q12h+華法林10mg,重疊4~5d,連續(xù)監(jiān)測INR值,達到2.5時單用華法林治療。兩組同時予吸氧、抗感染、強心、平喘等對癥支持治療。

        1.2.2評價指標

        (1)治療期間嚴密觀察臨床癥狀、體征變化,對兩組患者治療后血漿腦鈉肽水平(BNP)、肌鈣蛋白Ⅰ水平(cTnⅠ)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等指標變化做對比分析。(2)統(tǒng)計兩組臨床療效并觀察出血情況。療效判定標準[3]:臨床癥狀消失或明顯減輕,CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少75%以上,或肺動脈CTA至正常水平判定為顯效;臨床癥狀較治療前減輕,CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少50%以上,或肺動脈CTA提示有所改善判定為有效;未達到上述標準者為無效??傆行?顯效+有效/總例數(shù)×100%。

        1.3統(tǒng)計學方法

        用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間資料比較行t檢驗,計數(shù)資料采用百分比表示,組間比較用x2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2結(jié)果

        2.1兩組主要臨床觀察指標的變化分析

        用藥72h后,實驗組與對照組血漿BNP、cTnⅠ濃度均較治療前降低,PaO2和PaCO2均較治療前升高,組內(nèi)治療前后指標變化的比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與對照組比較,治療后實驗組患者cTnⅠ水平降低(P<0.05)、PaO2水平升高(P<0.05),兩組治療后BNP和PaCO2水平無顯著性差異(P>0.05);具體見附表。

        2.2兩組臨床療效情況

        治療后實驗組總有效率為90.63%(29/32),對照組總有效率為72.97%(27/37),實驗組總有效率明顯高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(x2=3.836,P<0.05)。

        2.3兩組出血情況的觀察

        實驗組治療期間并發(fā)3例出血病例,出血發(fā)生率為9.38%(3/32),包括消化道出血1例、牙齦出血1例,靜脈穿刺處血腫1例,均為可控性局部出血,無致命性大出血。對照組無出血病例發(fā)生,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(x2=5.314,P<0.05)。

        3討論

        肺血栓栓塞癥(PTE)是由血栓阻塞肺動脈所致,其99%的栓子為靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動脈,引起肺動脈血流阻斷,造成肺動脈壓急劇升高,進而誘發(fā)急性右心功能衰竭和心律失常[2、4]??鼓委熓荘TE的基本治療方法,其主要通過抑制凝血活酶生成,抑制血小板聚集和5-HT釋放,促使纖維蛋白溶解,阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的激活,從而有效防止血栓再形成和復發(fā),但抗凝治療不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓[5]。溶栓是近年來應(yīng)用于臨床治療PTE的重要進展,基于右心功能不全或衰竭是決定早期肺栓塞預后的重要因素,因此,眾多學者認為,盡快溶解栓子,并將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠端,解除肺動脈堵塞,降低右心后負荷[6],是減少高危PTE患者死亡率的關(guān)鍵。溶栓治療可以迅速溶解血栓,促進缺血肺組織血液灌注,減小肺動脈阻力,改善右室功能。雖然溶栓對減少嚴重PTE的病死率和復發(fā)率發(fā)揮著重要作用,但溶栓容易并發(fā)出血,所以ESC指南只推薦用于高危PT和沒有溶栓禁忌證的次大面積PTE患者,而中危PTE是否溶栓仍缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。

        國外學者Jacque等[7]的一項大樣本多中心研究表明,溶栓雖然在減少死亡率,改善血流動力學方面優(yōu)于單純抗凝,但針對PTE復發(fā)方面并無明顯優(yōu)勢,且溶栓的出血性風險無疑大大增加。國外一項對中危PTE的溶栓與抗凝治療的有效性分析顯示,在病死率和復發(fā)率方面兩者比較無顯著統(tǒng)計學差異,但溶栓治療顯著增加患者出血風險。因此有學者提出,對于低危PTE或是中危PTE患者伴有輕度右心功能不良,或沒有臨床癥狀加重的不推薦溶栓治療。但更多研究表明,溶栓和抗凝兩者聯(lián)合對進一步降低PTE病死率和復發(fā)率效果不容忽視。國內(nèi)學者王愛麗等[8]一項研究顯示,溶栓加抗凝在中危肺血栓栓塞癥患者治療中的近期療效顯著,能夠改善患者預后,減少死亡率。國內(nèi)一項臨床隨機雙盲試驗顯示[9],一組接受阿替普酶和普通肝素,另一組接受安慰劑和普通肝素,結(jié)果溶栓組臨床癥狀改善明顯,并且在住院及隨訪期間不良事件發(fā)生率較抗凝組降低,建議對于血流動力學穩(wěn)定伴的PTE使用溶栓加抗凝治療的方案。

        本研究對中危組急性PTE患者采用了RT-PA溶栓加序貫抗凝治療,目前常規(guī)rt-PA的推薦劑量包括50mg和100mg兩種;有報道,使用標準劑量rt-PA100mg溶栓對改善氧合及降低肺動脈壓效果更好,但增加出血風險。而rt-PA推薦劑量為50mg時,即可實現(xiàn)血流動力學和右心功能改善的既定目標,且出血風險明顯減少。本研究采納了5mgrtPA的用藥方案,結(jié)果顯示,與采用單純標準抗凝治療的對照組比較,治療72h后實驗組患者cTnⅠ水平降低(P<0.05)、PaO2水平升高(P<0.05),兩組BNP和PaCO2變化無顯著性差異(P>0.05);兩組臨床療效比較,實驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.05),實驗組發(fā)生3例出血病例(無致命性大出血),對照組無出血病例發(fā)生。研究結(jié)果進一步提示,與抗凝治療比較,RT-PA溶栓加序貫抗凝治療可以加快血流動力學改善效果,有利于提高自主循環(huán)恢復率和右心心肌損傷的修復,雖然增加總的出血風險,但并不會增加致命性出血風險。

        綜上所述,RT-PA溶栓加序貫抗凝治療中危組急性PTE的短期療效較單純抗凝治療更有優(yōu)勢,但患者出血風險有所增加。因此在選擇抗凝治療,還是選擇溶栓加抗凝療法仍有分歧和爭議性。也可以認為,如何選擇溶栓藥物的應(yīng)用劑量以及如何減少或避免溶栓的出血風險,可能是中危PTE溶栓治療的重點。本次研究的結(jié)論為制定中危PTE的治療方案提供了循證醫(yī)學證據(jù)。但因納入病例數(shù)限制且缺少遠期效果跟蹤是本研究不足之處,將來的研究可擴大樣本量對本治療方案影響PTE死亡和(或)復發(fā)的問題進一步予以驗證。

        參考文獻

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        [8]王愛麗,王金祥,李曉輝,等.中高危急性肺血栓栓塞癥患者溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝治療的近期療效比較[J].心肺血管病雜志,2016,35(7):524-528.

        [9]王超,謝娟.阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(22):22-24.

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