劉莉 王黎茜 唐理斌

【摘 要】 目的：觀察集束化護理在HIV/AIDS患者行機械通氣治療中的應用效果。方法：將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者92例作為研究對象，2016年1月到2017年10月為對照組采用常規(guī)護理，2017年11月到2019年10月為觀察組采用集束化護理。以病死率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機械通氣時間、住院費用、ICU住院時間為觀察指標。結果：對照組VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率、機械通氣時間和ICU住院時間，住院費用明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）.結論：集束化護理可有效降低VAP發(fā)病率、返流、誤吸發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，減少住院費用，改善患者預后。

【關鍵詞】 集束化護理;HIV/AIDS;機械通氣

艾滋病全稱獲得性免疫缺陷綜合征（acquiered immunodeficiency syndrome AIDS），人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus HIV）感染損害人免疫系統(tǒng)，進而誘發(fā)一系列的感染，最終導致人死亡的傳染性疾病。住院AIDS患者主要死于艾滋病相關性疾病，以結核菌、肺孢子菌、馬爾尼菲青霉菌感染為主[1]，這些疾病的重癥患者大多需要機械通氣治療。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是機械通氣最主要和危害最大的并發(fā)癥，也是患者最主要的致死原因，我國VAP發(fā)病率為4.50‰-32.79‰[2];在ICU中HIV陽性患者進行機械通氣的死亡率始終居高不下，AIDS進行機械通氣的死亡率達到了74.2%[3]-[4]。因此，機械通氣對HIV/AIDS患者來說是一項必要的，但風險很高的治療手段。集束化護理是在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合，其中的每個元素都經臨床證實能提高患者結局，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能有效改善患者結局[5]。近年來人們采用集束化的策略對高風險的治療進行干預，并首先運用于VAP的預防取得了顯著的效果。HIV/AIDS患者免疫力低下、基礎情況差是VAP的高危人群，我科應用集束化護理策略對HIV/AIDS行機械通氣的患者進行干預，取得了較好的臨床效果現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及方法

將我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者94例作為研究對象。2016年1月-2017年10月48例作為對照組，2017年11月到2019年10月44例作為觀察組，對照組采用常規(guī)的護理措施，觀察組在常規(guī)護理措施基礎上，根據循證護理原則結合實際的可操作性制定集束化護理方案并進行實施。對比兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率;機械通氣時間、住院費用、ICU住院天數。VAP臨床診斷符合2018年呼吸機相關性肺炎預防、診斷及治療指南[6]。

1.2 納入標準 （1）年齡≥18歲、≤80歲;（2）有創(chuàng)機械通氣≥48小時;（3）血清標本經免疫印跡試驗（Western blot，wb）確診HIV感染。排除標準：（1）觀察組未完成集束化護理方案;（2）機械通氣前發(fā)生返流、誤吸患者。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)護理方法 （1）給氣道濕化，對呼吸機加溫濕化器的溫度進行密切觀察，定時監(jiān)測氣囊壓力每6小時測量1次氣囊壓，氣囊壓力保持不低于25cmH2O。（2）給床頭抬高30-45°，避免返流誤吸的發(fā)生。（3）保持氣道通暢，每隔2小時翻身叩背。及時清理呼吸道，峰壓升高、有痰鳴音、潮氣量下降及時吸痰。（4）呼吸機回路管理：每周更換呼吸機回路及溫濕化器，及時傾倒回路中的冷凝水，護理時避免冷凝水回流入患者氣道內。（5）口腔護理：每8小時進行1次口腔護理。

1.3.2 集束化護理方案 一個集束包含3-6個元素，每個元素都有可操作性，并被廣泛認可。根據臨床的可操作性、認可度、重要性選取4個護理措施制定集束化護理方案包括：

（1）采用間歇聲門下吸引技術，每4-6小時進行吸引，吸引壓力20-150mmHg，有分泌物返流及時吸引。

（2）使用一次性密閉式吸痰管，必要時更換密閉式吸痰管。

（3）口腔護理：6小時給予1次口腔護理，根據咽拭子檢查結果選擇口腔護理液，無真菌生長給予2次復方氯已定口腔護理，2次復方氯化鈉口腔護理。真菌生長選用碳酸氫鈉進行口腔護理。

（4）給予鼻腸管置管進行腸內營養(yǎng)減少返流和誤吸，在機械通氣24小時以內給予留置鼻腸管，盡早給予腸內營養(yǎng)。

2 結果

2.1 對照組和觀察組基本情況

共92例HIV/AIDS有創(chuàng)機械通氣患者納入研究，男71例，女性21例，患者年齡在20歲-80歲之間，所有患者均感染HIV，給予氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機械通氣。兩組患者的年齡經獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義;兩組患者的性別構成經卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義;兩組患者的APEACHⅡ評分經獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1

2.2 兩組患者返流、誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)病率、死亡率比較，構成比經卡方檢驗，除死亡構成比差異無統(tǒng)計學意義外，其他的差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

3、兩組患者的機械通氣天數、住院費用、ICU住院天數經Wilcoxon W秩和檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表3。

3 討論

VAP發(fā)病機制是致病微生物通過誤吸或者以氣溶膠、凝膠微粒等形式進入下呼吸道，突破宿主的防御功能，在肺部繁殖并引起侵襲性損害。機械通氣的患者留置胃管行腸內營養(yǎng)易發(fā)生誤吸，經鼻腸管行腸內營養(yǎng)時返流、誤吸、腹瀉、胃潴留不良反應的發(fā)生率和 VAP 的發(fā)生率顯著減少，并縮短機械通氣時間和入住 ICU 的天數[8][9]。機械通氣患者口腔正常菌群改變，含定植菌的口咽分泌物通過會厭或氣管插管進入下呼吸道，為內源性致病微生物感染的主要途徑，機械通氣患者使用0.12%氯己定溶液2次/天進行口腔護理可降低VAP發(fā)生率[7]。氣管插管使原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過吸入進入下呼吸道，也是導致院內感染爆發(fā)的重要原因，密閉式吸痰法可最大限度的減少吸痰操作而導致呼吸道暴露于外界，在機械通氣的艾滋病患者中應用能有效避免因脫機吸痰導致的 SpO2 下降，并降低機會性感染的發(fā)生率[10]。氣管插管增加了口腔清潔的難度，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（氣囊放氣或壓力不足、體位變動等）的作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道。定期清除氣囊上滯留物，可使用帶有聲門下吸引的氣人工氣道，有效減少聲門下分泌物的積聚，保持氣囊充氣壓力充分封閉氣道，阻擋聲門下分泌物 落入氣道引起肺部感染，在防止機械通氣患者誤吸的預防和氣道管理中屬于A級推薦[11][12]。聲門下吸引作為呼吸機“集束化”干預策略人工氣道管理 措施之一，自 臨 床 應 用 以 來，顯 著 降 低 了 VAP 發(fā) 生 率，縮短 MV 時 間，效 果 佳[13]。通過采取以上針對性護理措施降低了反流、誤吸發(fā)生率和呼吸機相關性肺炎發(fā)病率，縮短了機械通氣的時間最終降低了死亡率，改善了患者的預后，減少了住院費用。

參考文獻

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