高子軒　欒峰　梁銳根　鄭敏慧　孫多成

【摘要】目的：總結和探討早期妊娠胎盤絨毛植入的臨床特點、診治經(jīng)驗。方法：回顧性分析2013年1月-2019年5月在我院診治的15例早期妊娠胎盤絨毛植入的臨床資料，總結其診斷和治療方法。結果：15例患者均因妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內(nèi)異常回聲團塊入院，因稽留流產(chǎn)行清宮術10例，早孕藥物流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)1例，7例患者使用甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治療，2例因β-HCG持續(xù)升高、子宮肌層包塊增大改行宮腔鏡電切術和經(jīng)腹子宮病灶清除術。5例行腹腔鏡子宮病灶清除術或宮腔鏡電切術。2例行子宮動脈造影并栓塞術。1例未治療。結論：早孕絨毛植入通常在終止早孕后診斷，依據(jù)病史、臨床特征結合血β-HCG、B超及MRI有助診斷，治療可采取藥物或手術治療。

【關鍵詞】妊娠初期;胎盤;侵入性;診斷;治療

【中圖分類號】R714.25

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-025-02

妊娠早期胎盤絨毛植入是一種少見的妊娠并發(fā)癥，其確切病因尚不清楚。妊娠早期胎盤絨毛植入與剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠的診治不同，處理不當會發(fā)生嚴重的大出血，甚至可能需要切除子宮[1]。它與滋養(yǎng)葉細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)相似，易誤診誤治[2]。我院自2013年1月～2019年5月共收治此類病人15例，現(xiàn)就其診斷及治療報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2019年5月收治的妊娠早期胎盤絨毛植入15例，年齡23～39歲，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，孕3次以上者6例。剖宮產(chǎn)史3例，輸卵管妊娠手術史3例。

1.2臨床表現(xiàn)

15例患者均因妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊入院，其中因稽留流產(chǎn)行清宮術10例，早孕藥物流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)1例。6例由外院轉入，其中兩例因再次清宮時發(fā)生子宮大出血，3例疑似絨癌。15例患者均排除剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠。

1.3輔助檢查

15例患者檢查血β-HCG為40～129，351mIU/ML，B超均提示子宮增大，子宮肌層內(nèi)不規(guī)則混合回聲團，子宮內(nèi)膜與包塊分界模糊，病灶局部子宮肌層明顯變薄，回聲團快周邊及內(nèi)部均探及豐富血流信號、頻譜多普勒探及周邊以靜脈血流為主。6例患者MRI特點：子宮增大，宮腔內(nèi)見病灶多呈圓形或類圓形，病灶深入肌層，信號異常，T1WI等信號或高信號，T2WI高信號，病灶邊緣明顯強化，呈結節(jié)狀、條狀似胎盤內(nèi)血管走行，病灶側結合帶消失，局部子宮內(nèi)膜邊界不清楚，兩側子宮動脈血管增多、分支紊亂、紆曲，呈流空低信號，尤其是靠近病灶一側更明顯。7例行宮腔鏡檢查+清宮術，病理檢查結果為炎性壞死物、嚴重退變之絨毛組織。

1.4治療及效果

7例患者因血β-HCG<700mIU/ML、B超提示子宮肌層內(nèi)包塊<4cm行甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治療，其中1例因子宮大出血改行子宮動脈造影并栓塞術，2例子宮大出血使用宮腔球囊壓迫+促進子宮收縮藥物控制出血，2例因β-HCG持續(xù)升高、子宮肌層包塊增大改行宮腔鏡電切術和經(jīng)腹子宮病灶清除術。5例因β-HCG>700mIU/ML、B超提示子宮肌層內(nèi)包塊>4cm行腹腔鏡子宮病灶清除術或宮腔鏡電切術。2例因β-HCG>10000mIU/ML、B超提示病灶局部子宮肌層明顯變薄，回聲團快周邊及內(nèi)部均探及極為豐富血流信號行子宮動脈造影并栓塞術。1例未治療。手術取出物病理檢查結果為炎性壞死物、嚴重退變之絨毛組織及部分平滑肌組織，免疫組化：HCG（灶性+），SMA（+），Ki67（<1%+）。

治療后患者血β-HCG恢復正常時間：甲氨蝶呤（MTX）治療者、手術治療者和介入治療者分別為1～2月、6～30天和3個月;子宮肌層內(nèi)包塊消失時間：手術治療者為1月內(nèi)、其他為3～5月，2例介入治療者治療后1年仍未消失，其中1例發(fā)生宮腔粘連。1例未治療者2個月恢復正常，在5個月后再次妊娠至62天B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，原子宮肌層內(nèi)病灶部位出現(xiàn)不規(guī)則混合回聲團3.5cm，團快周邊及內(nèi)部均探及豐富血流信號，患者失訪。

2討論

2.1發(fā)病機理

妊娠早期胎盤絨毛植入確切病因尚不清楚，有學者認為與子宮底蛻膜破壞、屏障作用喪失有關，如過度刮宮、子宮畸形、子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜炎等使子宮內(nèi)膜間質缺乏或缺損，致受精卵在此處著床后滋養(yǎng)細胞從缺損處直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連并植入子宮肌層。本組中2例患者為初孕婦，其絨毛植入考慮與子宮肌纖維缺少有關。本組中10例患者發(fā)生在稽留流產(chǎn)藥物流產(chǎn)或/和清宮術后，是否因子宮粘膜缺陷或缺失，胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應，進而發(fā)生病理性植入。對于存在上述高危因素的患者，應警惕發(fā)生妊娠早期絨毛植入的可能。

2.2臨床特點及診斷

妊娠早期胎盤絨毛植入患者的臨床癥狀和體征較為少見，且無特異性。經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置及植入的深度，預測妊娠早期胎盤絨毛植入的最常用的方法[3]。MRI檢查，對妊娠早期胎盤絨毛植入的各種征象顯示多、最清晰，MRI（T1）：植入胎盤絨毛組織呈略低信號或高低混雜信號，與宮壁結構分界不清口;MRI（T2）：低信號的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號的胎盤絨毛組織侵入，信號明顯強于子宮壁[4]。本組病例多數(shù)表現(xiàn)為妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內(nèi)異常回聲團塊，影像學及病理學檢查結果對診斷妊娠早期絨毛植入非常重要。我們發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查可以排除胎物殘留的存在，了解病灶血管分布情況，同時行診斷性刮宮病理檢查發(fā)現(xiàn)嚴重退變絨毛組織時可以排除妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，臨床上要特別注意與妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別，避免誤診誤治。

2.3治療

妊娠早期胎盤絨毛植入臨床少見，漏診誤診可能會造成子宮切除術。因此當患者有妊娠早期終止妊娠后陰道出血、血β-HCG異常和B超示宮腔內(nèi)異常回聲團塊，應考慮到妊娠早期胎盤絨毛植入的可能，應輔助MRI檢查，避免誤診引起不良結局。治療方式可根據(jù)血β-HCG高低、宮腔內(nèi)異常團塊的大小和異常團塊血流信號豐富程度的選擇。子宮出血多、異常團塊大和血流豐富者可以根據(jù)包塊的位置選擇宮腔鏡電切、經(jīng)腹或腹腔鏡下病灶切除術。子宮動脈栓塞術可以應用于難于控制的子宮出血，但后續(xù)可能會引起宮腔粘連或影響卵巢功能，影響患者的生育功能。甲氨喋呤及米非司酮等藥物可以破壞滋養(yǎng)層組織，這類藥物可以用來處理胎盤絨毛植入[5]，適用于患者陰道流血少、血β-HCG低水平的患者。本組部分患者單次肌注甲氨蝶呤（MTX）治療控制病情發(fā)展。宮腔鏡檢查診斷刮宮術可以取得病理標本明確診斷，單獨清宮術易于引起子宮大出血，不建議使用。

妊娠早期胎盤絨毛植入臨床較為少見，與剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠的臨床情況不同，發(fā)生原因尚不清楚，現(xiàn)沒有統(tǒng)一的治療方案，因此，還需進一步的臨床研究。

參考文獻

[1]趙俊紅，伍曉倩.早期妊娠胎盤絨毛植入2例[J].中國計劃生育學，2002，10（7）：433-434.

[2]羅國群，鄒繼.妊娠早期胎盤絨毛植入誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤2例分[J].廣東醫(yī)學院學報，1998，（4）：375-376.

[3]BallasJerasimosMDMPH，PretoriusDoloresMD，HullAD，etal.IdentifyingSonographicMarkersforPlacentaAccretaintheFirstTrimester[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJou，2012，31（11）：1835-1841.

[4]顏有霞，蔡淑芳，黃葵芳，等.早期胎盤植入的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（6）：421-423.

[5]楊智.米非司酮聯(lián)合MTX治療異位妊娠臨床效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（4）：53-54.