陸 草，關(guān) 婷，姚克勤，張玲華，胡序懷

深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心,廣東深圳,518028

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)提出到2017年試點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡稱“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)診療量占總診療量比例≥65%，2020年基本建立符合國情的分級診療制度。2015年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次比例為56.4%，2016-2019年該比例分別為55.1%、54.2%、53.1%和52.0%，呈下降態(tài)勢，基層首診推進(jìn)遭遇困境[1]?；鶎邮自\作為分級診療的第一步，決定著雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的模式是否能順利實施[2]。《指導(dǎo)意見》提出以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管等慢性病為突破口開展分級診療試點。而中老年人是主要的慢性病患病群體，45歲以下居民慢性病患病率均低于20%，45-54歲、55-64歲和65歲及以上居民慢性病患病率分別為23.54%、38.90%和53.99%[3]。健康折舊率隨著年齡的增長有所上升，致使中老年人醫(yī)療服務(wù)需求高于其他群體[4]。中老年人應(yīng)成為基層首診推進(jìn)的重要目標(biāo)人群，但目前對于該群體的研究較少，因此，本研究旨在探究中老年患者基層就診狀況及其影響因素，以明晰基層首診的困境。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

樣本數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)數(shù)據(jù)庫。CHARLS由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院主持開展，采用多階段抽樣方法，在全國除寧夏、西藏、海南和港澳臺外的28個省市區(qū)的150個縣、450個社區(qū)(村)進(jìn)行調(diào)查研究，調(diào)查對象為45歲及以上中老年人個人和家庭。2011年CHARLS開展全國基線調(diào)查，2013年、2015年和2018年進(jìn)行追蹤調(diào)查，2018年數(shù)據(jù)尚未公開，本研究采用2013年和2015年的數(shù)據(jù),2013年共調(diào)查18605人，2015年共調(diào)查21095人。結(jié)合基層就診的研究主題，本研究的研究對象為數(shù)據(jù)中過去一個月，最近一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診且就診目的為看病的中老年患者。根據(jù)研究主題進(jìn)行缺失值處理后在2013年數(shù)據(jù)中剔除與2015年重復(fù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，最后本研究共納入2927名中老年患者，其中，2013年1087名，2015年1840名。

1.2 研究方法

描述2013年和2015年中老年患者基本情況、衛(wèi)生服務(wù)需要情況和基層就診狀況。采用logistic回歸模型分析中老年患者基層就診的影響因素。

對于衛(wèi)生服務(wù)需要，中老年人的高血壓、糖尿病等慢性病患病率高于其他年齡段，且心理健康風(fēng)險較高。加之，自評健康狀況是由糖尿病、感染或呼吸系統(tǒng)疾病引起的死亡的重要預(yù)測指標(biāo)，更能全面描述健康狀況[5]。因此本研究用慢性病、高血壓/糖尿病、心理健康問題、自評健康狀況反映中老年患者的衛(wèi)生服務(wù)需要。

對于影響因素分析，因變量為中老年患者過去一個月，最近一次就診且目的為看病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站、村診所/私人診所定義為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院定義為醫(yī)院[3]。自變量是根據(jù)Andersen醫(yī)療服務(wù)利用行為模型并參照Samsudin的研究，分為誘使因素、促使因素和需要因素[6]。其中，慢性病是將患有高血壓病、糖尿病或血糖升高定義為高血壓/糖尿病患者，將患有血脂異常、癌癥等其他12種慢性病定義為其他慢性病患者。心理健康問題是根據(jù)CHARLS問卷中的抑郁量表(CES-D)進(jìn)行判斷，Lei的研究證明該量表在中國人群中有效，且國內(nèi)多項研究用其度量心理健康狀況，本研究借鑒肖雅勤的方法判斷中老年患者是否有心理健康問題[7-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，分類變量以第一個為參照，連續(xù)變量取對數(shù)表示，影響因素分析采用二分類logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共納入2927名中老年患者，其中，2013年1087名，2015年1840名。2013-2015年中老年患者中居住在東部的比例上升，居住在西部、中部的比例均下降，居住在農(nóng)村、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時長在15分鐘以上的比例均上升。見表1。

表1 2013年和2015年中老年患者基本情況

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需要情況和基層就診狀況

2013-2015年中老年患者中患有慢性病、患有高血壓/糖尿病、自評健康狀況不好的比例均上升，有心理健康問題的比例維持在80%以上，中老年患者的衛(wèi)生服務(wù)需要顯著上升。見表2。

2013-2015年城市和農(nóng)村中老年患者的基層就診率均下降，整體基層就診率從64.58%下降到61.47%。見圖1。

表2 2013年和2015年中老年患者衛(wèi)生服務(wù)需要情況

圖1 2013年和2015年中老年患者基層就診狀況

2.3 中老年患者基層就診的影響因素

模型擬合優(yōu)度檢驗顯示，全人群、無慢性病患者、高血壓/糖尿病患者、其他慢性病患者模型系數(shù)綜合檢驗χ2分別為668.568、141.108、244.456、318.857，P值均小于0.01，模型總體有意義。Hosmer-Lemeshow檢驗P值分別為0.293、0.629、0.053、0.325，均大于給定的5%顯著水平，模型擬合優(yōu)度較好。

對于全人群，控制其他變量后，家庭年人均消費支出越高的基層就診可能性越低(OR=0.61,P<0.01)；參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基層就診可能性較低(OR=0.26,P<0.01)；到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時長在15分鐘以上的基層就診可能性較低(OR=0.15,P<0.01)。見表3。

與2013年相比，2015年其他慢性病患者基層就診可能性較高(OR=1.39,P<0.05)，但高血壓/糖尿病患者基層就診可能性保持穩(wěn)定，無統(tǒng)計學(xué)意義的明顯上升或下降。受教育程度越高的無慢性病患者基層就診可能性越高(小學(xué)OR=1.83,P<0.05；初中及以上OR=2.02,P<0.05)，受教育程度是初中及以上的其他慢性病患者基層就診可能性較高(OR=1.45,P<0.05)。城市高血壓/糖尿病患者(OR=0.48,P<0.01)、城市其他慢性病患者(OR=0.56,P<0.01)基層就診可能性較低。

3 討論

3.1 中老年患者基層就診推進(jìn)緩慢

2013-2015年中老年患者衛(wèi)生服務(wù)需要上升，但基層就診率下降。2013年和2015年的基層就診率均低于《指導(dǎo)意見》中分級診療試點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占總診療量≥65%的要求。且2013-2015年，患者基層就診率從64.58%降至61.47%,與全年齡段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次從59.1%降至56.4%的趨勢保持一致[1]。

表3 中老年患者基層就診的影響因素分析

中老年患者作為主要醫(yī)療服務(wù)使用人群，其基層就診率的降低會引起醫(yī)療資源擠兌，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)式微，引發(fā)惡性循壞。因此，一方面，應(yīng)以中老年人為目標(biāo)群體，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、診療病種和報銷政策的宣傳，增強(qiáng)政策知曉度和理解度。另一方面，應(yīng)強(qiáng)化縱向醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合和共享，實現(xiàn)資源下沉，以強(qiáng)基層方式提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度，從而落實基層首診，實現(xiàn)合理分流，應(yīng)對老齡化對衛(wèi)生服務(wù)體系的沖擊。

3.2 個體因素和醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)性是中老年患者基層就診的主要影響因素

受教育程度與基層就診正相關(guān)，與李甲森的研究結(jié)論不符[11]?？赡苁鞘芙逃潭容^高的中老年患者更能理解專業(yè)性的診療范圍和報銷政策，從而理性按病情就診而非盲目到醫(yī)院就診。參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、家庭年人均消費支出越高、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時長在15分鐘以上的中老年患者更傾向到醫(yī)院就診，與國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)論一致[12-14]。三者均體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)性[15]。

基本醫(yī)療保險通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的差別補(bǔ)償機(jī)制引導(dǎo)基層首診。但不同類型基本醫(yī)療保險的籌資和管理分立，繳費來源和額度不同導(dǎo)致在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的相對價格并未拉開差距，基本醫(yī)療保險對其引導(dǎo)作用有限[16]。對此，應(yīng)在短期內(nèi)繼續(xù)調(diào)整支付比例和范圍，在利用經(jīng)濟(jì)杠桿的基礎(chǔ)上，長期內(nèi)著力于解決醫(yī)保體系碎片化問題，推動不同醫(yī)保籌資和管理的整合，增強(qiáng)醫(yī)保政策普適性，縮小政策效果差異。

家庭年人均消費支出越高，體現(xiàn)越強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)支付能力，從而降低差別補(bǔ)償機(jī)制造成的成本差異對就診選擇的影響，且醫(yī)療服務(wù)的消費特性及自主擇醫(yī)權(quán)允許有能力多付費用的居民到醫(yī)院就診[17-18]。因此，只有完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施，提高診療水平和服務(wù)能力，減少醫(yī)療資源不均衡，縮小服務(wù)質(zhì)量差距，才能將高支付能力患者留在基層。到醫(yī)療機(jī)構(gòu)時長在15分鐘以上的中老年患者更傾向到醫(yī)院就診，側(cè)面佐證了2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的到2030年基本形成15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈目標(biāo)的科學(xué)性。應(yīng)繼續(xù)以人口和地域為標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高布局合理性，增強(qiáng)就診便利性，降低就診時間成本，利用地理距離優(yōu)勢吸引患者就診。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未成為慢病管理主體

2013-2015年其他慢性病患者基層就診可能性提高，與黃可慧的研究結(jié)論一致[19]。2013-2015年患高血壓/糖尿病的中老年患者比例增加，但其基層就診可能性保持穩(wěn)定，說明患高血壓/糖尿病的中老年患者的慢病管理主體尚未轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與龐明樊的研究結(jié)論一致[16]。且與農(nóng)村慢性病患者相比，城市的更傾向到醫(yī)院就診，說明分級診療推進(jìn)的重難點在城市地區(qū)，與陳安琪的研究結(jié)論一致[14]。慢性病用藥多數(shù)不在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物目錄中[17]。相較于農(nóng)村，城市的醫(yī)院可及性更高且醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主選擇，使得城市的中老年慢性病患者更傾向到醫(yī)院就診。因此，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)改革用藥制度，定期擴(kuò)展用藥范圍，更新藥物目錄，對接二三級醫(yī)院慢性病用藥[20]，實現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理職能與藥物目錄的匹配，從而發(fā)揮其在慢病管理上隨訪方便、綜合連續(xù)的優(yōu)勢。

3.4 本研究的局限性

因嚴(yán)格按照為看病就診且為第一次就診進(jìn)行篩選后樣本較少，本研究僅按照為看病就診篩選樣本，距基層首診存在差距，且受問卷內(nèi)容限制未能探究病情輕重對就診選擇的影響。