司曉云 李勇兵 李偉 蔣先文 候艷平 張姝 那榮妹

1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 （貴州 貴陽(yáng) 550004）

2 盤州市人民醫(yī)院心血內(nèi)科 （貴州 盤州 561601）

內(nèi)容提要： 目的：探討橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)相比橈動(dòng)脈穿刺術(shù)的應(yīng)用效果。方法：選取盤州市人民醫(yī)院2019年10月～2019年12月?lián)衿谛泄诿}造影或行PCI術(shù)的患者為研究對(duì)象。其中56例選擇橈動(dòng)脈穿刺作為對(duì)照組，48例選擇橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)作為觀察組。記錄患者的基線特征等基本情況。對(duì)照組采用橈動(dòng)脈穿刺部位穿刺，觀察組采用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺部位進(jìn)行穿刺。記錄各組穿刺所用時(shí)長(zhǎng)，一次性穿刺成功率、總體成功率；記錄穿刺時(shí)的生命體征。術(shù)后告知患者觸摸脈搏的正確方法，每日進(jìn)行穿刺部位脈搏記錄，出院患者進(jìn)行電話隨訪脈搏情況，持續(xù)至術(shù)后30d。結(jié)果：兩組患者的一般資料情況、穿刺時(shí)間及穿刺時(shí)的生命體征無(wú)明顯差異。觀察組的一次性成功率高于對(duì)照組，而總體成功率低于對(duì)照組，均P＜0.05。穿刺成功率相關(guān)因素分析提示，體重指數(shù)明顯相關(guān)，P＜0.05，與低體重指數(shù)相比，正常、肥胖、重度肥胖患者的OR分別為1.45、2.67、1.48。兩組患者血管閉塞生存率結(jié)果提示，觀察組的閉塞率明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。結(jié)論：橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)適用于體重指數(shù)正?；蛏叩幕颊撸菢飫?dòng)脈造瘺、瘢痕形成、雙側(cè)橈動(dòng)脈手術(shù)入路患者的有效備選途徑。

介入方式是冠心病治療的有效方法之一。既往介入通道的建立多基于橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，由于該穿刺術(shù)具有較高的動(dòng)脈閉塞率，對(duì)于長(zhǎng)期透析已行造瘺的患者不能使用，對(duì)于已行多次手術(shù)后形成瘢痕的患者不宜再次進(jìn)行。此外，對(duì)于要進(jìn)行橋血管造影或CTO病變需要雙側(cè)橈途徑時(shí)，需要建立左側(cè)橈動(dòng)脈通路，此時(shí)若行常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺需要患者左手內(nèi)側(cè)朝上放于腹部，手掌與前臂會(huì)形成約45°C的扭轉(zhuǎn)角，這對(duì)患者造成極大的不適感，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，患者不能忍受。因此，若能解決上述不足則具有重要的臨床意義。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)即鼻煙壺區(qū)穿刺術(shù)基于特殊的解剖結(jié)構(gòu)理論上能解決以上問(wèn)題[1]。基于此，本研究擬對(duì)其進(jìn)行分析研究，為其在臨床中的應(yīng)用提供指導(dǎo)與參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取盤州市人民醫(yī)院2019年10月～2019年12月?lián)衿谛泄诿}造影或行PCI術(shù)的患者。術(shù)前充分告知患者及家屬行橈動(dòng)脈穿刺及橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺的優(yōu)缺點(diǎn)，患者及家屬自行決定手術(shù)入路方式。其中56例選擇橈動(dòng)脈穿刺作為對(duì)照組，48例選擇橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)，作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行冠脈造影或PCI患者；②無(wú)手外傷或感染患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者；②不同意入組者。

1.2 方法

1.2.1 患者的基線特征與臨床信息。記錄患者年齡、性別等基本情況。

1.2.2 橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺。于煙壺區(qū)進(jìn)行觸摸定位，選用美國(guó)Cordis公司橈動(dòng)脈穿刺針（21G）穿刺，見(jiàn)回噴血后，送鋼絲，退針，擴(kuò)皮，送入6F Cordis動(dòng)脈鞘管，常規(guī)注入肝素、硝酸甘油。完成造影術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管后采用紗布局部加壓固定。術(shù)后2h解除壓迫，無(wú)須嚴(yán)格手腕制動(dòng)，24h內(nèi)避免手腕劇烈屈伸動(dòng)作。

1.2.3 橈動(dòng)脈穿刺。對(duì)照組按常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行。

表1. 兩組患者一般資料比較

1.2.4 記錄及隨訪。所有患者記錄手術(shù)穿刺時(shí)間、穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，出院后進(jìn)行電話隨訪脈搏情況，持續(xù)至術(shù)后30d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素采用Logistic二項(xiàng)逐步回歸，非參數(shù)檢驗(yàn)使用Log-Rank分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 兩組間患者穿刺耗用時(shí)長(zhǎng)比較

兩組患者穿刺所耗用時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組間患者總體和一次穿刺置管成功率的比較

觀察組的一次成功率高于對(duì)照組P＜0.05，觀察組的總體成功率低于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表2. 兩組患者穿刺耗用時(shí)長(zhǎng)比較

表3. 兩組間總體及一次性穿刺成功率比較

表4. 穿刺期間生命體征參數(shù)比較

表5. 相關(guān)因素與穿刺成功率的相關(guān)因素Logistic回歸分析

圖1. 兩組患者血管閉塞觀察的生存分析

2.4 兩組間患者穿刺期間生命體征參數(shù)比較

穿刺期間兩組間生命體征比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表4。

2.5 相關(guān)因素與穿刺成功率的單因素Logistic回歸分析

對(duì)影響穿刺成功率的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示體重指數(shù)是影響穿刺成功率的因素。根據(jù)體重指數(shù)小于18.5、居于18.5～23.9、24～27.9之間及大于28，分別對(duì)應(yīng)等級(jí)分類偏瘦、正常、肥胖、重度肥胖。分析結(jié)果顯示，以偏瘦為參照，體重指數(shù)正常、肥胖、重度肥胖的穿刺成功率分別是偏瘦體重指數(shù)的1.45、2.67、1.48倍，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者血管閉塞觀察的生存分析

兩組患者血管閉塞觀察的生存分析提示，在術(shù)后30d時(shí)的觀察組閉塞率明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，見(jiàn)圖1。

3.討論

橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)，由于其位置位于橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，位置表淺，容易觸摸，有效地避開(kāi)了動(dòng)脈造瘺的位置，是有效的備用穿刺點(diǎn)。

本文的研究結(jié)果提示，兩組間穿刺耗時(shí)時(shí)間相似，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與曹俊雄等的研究結(jié)果不一致[2]。曹俊雄等認(rèn)為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，分析其原因可能如下幾點(diǎn)。一是存在熟練性的原因，任何一項(xiàng)新技術(shù)、新措施的實(shí)施初期都存在逐漸熟練的過(guò)程，這需要時(shí)間與實(shí)施量的積累。如果在新技術(shù)開(kāi)展初期進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)勢(shì)必會(huì)得出穿刺時(shí)間延長(zhǎng)的結(jié)論。我們的新技術(shù)的開(kāi)展與分析是在前期大量練習(xí)與實(shí)施的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，相比我們后期的穿刺時(shí)間與成功率，前期也是存在穿刺時(shí)間長(zhǎng)與成功率低的問(wèn)題，隨著實(shí)施量的增加、熟練程度的增加、穿刺技巧的掌握，穿刺時(shí)間區(qū)域穩(wěn)定，在這個(gè)前提下進(jìn)行對(duì)比分析才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二是穿刺器械的選擇，目前臨床中橈動(dòng)脈穿刺以Cordis、Terumo兩種套裝最為常見(jiàn)?；谶@兩種穿刺器具的穿刺原理不同，臨床中橈動(dòng)脈穿刺時(shí)均可使用，而橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺時(shí)選用Terumo穿刺套裝時(shí)成功率較低，原因如下。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺時(shí)，由于穿刺點(diǎn)位于“鼻煙壺”區(qū)位置表淺，此部位的橈動(dòng)脈下緊貼手舟骨，其間組織甚少，若使用Terumo穿刺針不便于穿后壁，不宜成功[3-5]。選用Cordis穿刺針時(shí)由于刺破橈動(dòng)脈前壁即可進(jìn)入橈動(dòng)脈，因而易獲得較高的成功率。

穿刺成功率的結(jié)果提示，觀察組一次成功率高于對(duì)照組，而總體成功率低于對(duì)照組。分析其原因可能在于，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺時(shí)，由于位置更為表淺，穿刺部位固定，即使偏胖或肥胖的患者，這一部位也能捫及，這一區(qū)域?qū)ρ芨坠潭ǎ灰嘶瑒?dòng)，因而使得一次性成功率偏高。而橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，由于穿刺部位下橈骨相對(duì)扁平，對(duì)橈動(dòng)脈起不到相對(duì)固定的作用，且結(jié)合部分偏胖的患者，血管包繞與脂肪中，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，因而一次性穿刺成功率偏低。盡管如此，橈動(dòng)脈穿刺較橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺有更高的總體成功率，分析為橈動(dòng)脈較橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端有更大的血管腔內(nèi)徑，即使橈動(dòng)脈穿刺一次沒(méi)有成功，隨著穿刺方向、部位的調(diào)整，隨后可以穿刺成功。對(duì)于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺患者，限于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑的限制，即使穿刺到血管，經(jīng)常由于導(dǎo)絲的輸送等相關(guān)因素，不宜成功。這一趨勢(shì)與穿刺成功率的相關(guān)因素Logistic分析結(jié)果一致。該結(jié)果提示相對(duì)于低體重指數(shù)患者，體重指數(shù)正常及偏高患者有更高的穿刺成功率。

通過(guò)穿刺時(shí)生命體征的觀察表明，兩種穿刺時(shí)對(duì)患者的生命體征無(wú)明顯差異。通過(guò)對(duì)兩組患者血管閉塞觀察的生存分析結(jié)果提示橈動(dòng)脈穿刺有較高的血管閉塞率，這與既往的研究結(jié)果一致。

綜上討論分析，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺術(shù)適用于體重指數(shù)正?；蛏叩幕颊?，是橈動(dòng)脈造瘺、瘢痕形成、雙側(cè)橈動(dòng)脈手術(shù)入路患者的有效備選途徑。