朱 宏 ，鄭雪麗 ，王 宏 ，黃寶生 ，魏 銘 ，王穎超

（1.河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院影像中心，甘肅 張掖 734000；2.河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院耳鼻咽喉科，甘肅 張掖 734000）

關(guān)健詞：肝小轉(zhuǎn)移瘤；磁共振彌散加權(quán)成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像；MDCT；

肝外惡性腫瘤常常會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，明確肝臟是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量是確定治療方案的重要一環(huán)。而MDCT診斷及鑒別診斷直徑小于10mm的病灶尚存在局限性［1］。MDCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于直徑2cm以上病灶的檢出率為70%～85%；而對(duì)于直徑小于10mm以下病灶，MDCT和MRI的檢出率都不足50%［2］。特別是經(jīng)輔助化療后，病人肝臟可能出現(xiàn)脂肪變，轉(zhuǎn)移瘤與周圍肝臟實(shí)質(zhì)間密度差減少，此時(shí)MDCT漏診率可高達(dá)83.0%［3-4］。不僅如此，由于病灶形態(tài)和密度的交疊，僅憑MDCT無法鑒別病灶是轉(zhuǎn)移灶還是非轉(zhuǎn)移灶。應(yīng)用影像學(xué)方法及時(shí)準(zhǔn)確診斷肝轉(zhuǎn)移后，多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化治療方案，可顯著提高病人生存期［5］。如何能在術(shù)前非創(chuàng)傷手段就能發(fā)現(xiàn)肝臟早期轉(zhuǎn)移而采用科學(xué)的治療方法是我們一直研究的目的，因此將磁共振DWI、ADC與3DLAVA結(jié)合與MDCT檢出和診斷做了比較，探討1.5T磁共振對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤小病灶的檢出及鑒別診斷，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月在河西學(xué)院附屬醫(yī)院確診消化道腫瘤并肝轉(zhuǎn)移接受治療的127例（共405個(gè)病灶）患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析；采用磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像(3D-LAVA)和兩種技術(shù)對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移瘤小病灶進(jìn)行檢出及診斷，并與薄層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)作對(duì)照，對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩者的差異性。其中男性70例，女性57例；年齡42～71歲，平均年齡(61.5±6.2)歲；另127例病例中，合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例，肝血管瘤9例，肝囊腫11例，均以強(qiáng)化特點(diǎn)、DWI和ADC值與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法和技術(shù)路線：

1.2.1 研究對(duì)象

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診有肝外惡性腫瘤(手術(shù)、腸鏡證實(shí)、穿刺)；②患者接受MDCT與MRI檢出，且資料完整、③確診肝臟病灶為轉(zhuǎn)移灶(穿刺、隨訪證實(shí))；排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究不知情者、隨訪與依從性較差者；②未通過手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢者及定期隨訪確診者；③存在行MRI檢查禁忌癥的患者。

1.2.2 研究方法

(1)對(duì)選取的病例行肝臟CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。讀片采用單盲法，由2位高；年資影像診斷醫(yī)師分別對(duì)肝臟小病灶（<10mm）進(jìn)行判斷，如兩位同時(shí)判斷為陽性則記作“陽性”，如兩位同時(shí)判斷為陰性則記作“陰性”，如判斷不一致時(shí)則由第3位高年資影像診斷醫(yī)師判斷。(2)進(jìn)一步行MRI檢查，在磁共振彌散加權(quán)成像中，b 值 分 別 選 取 50s/mm2、100s/mm2、500s/mm2、800s/mm2，通過DWI擬合出ADC圖，利用感興趣區(qū)測(cè)出ADC值，對(duì)于其中可測(cè)ADC值的小病灶，預(yù)判其良惡性。(3)對(duì)所選病例中未進(jìn)行手術(shù)探查的，或影像學(xué)檢查陽性而手術(shù)探查陰性的患者進(jìn)行隨訪，獲取最終病理結(jié)果。按照數(shù)表法將兩種檢查方法的患者結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 儀器與材料

(1)采用GEDiscovery750CT掃描儀。參數(shù)為調(diào)整準(zhǔn)直器寬度1.3mmx16mm，進(jìn)床速度26.5mmx360°，螺距1.365，電流280mAs，電壓120KV，層間距4.0mm。

(2)西門子Magnetom Aera1.5T磁共振。按照常規(guī)方法進(jìn)行MRI和DWI掃描，為了準(zhǔn)確定位和選擇能夠用于體現(xiàn)病變表觀擴(kuò)散系數(shù) (apparent diffusion coefficient，ADC)的病灶，患者在完成DWI檢查后進(jìn)行MRI平掃。DWI序列為EPI-diff1000fast，選定參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為2281 ms，回波時(shí)間(echo time，TE) 為20.1ms并保持不變，NEX為8次；層厚4mm、層數(shù)60層、層距0mm，矩陣為128×128。根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)資料選擇兩個(gè)不一樣的擴(kuò)散敏感系數(shù)：0和1000s/mm2。完成DWI掃描后采取增強(qiáng)掃描，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用專用高壓注射器注射肘靜脈，注射物為釓-二乙烯五胺乙酸(gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，GdDTPA)對(duì)比劑。動(dòng)脈期掃描在注射完成后的18～20s左右進(jìn)行，門脈期掃描在注射后47～50s進(jìn)行，延遲期掃描在注射后3～5min進(jìn)行；將T1WI、TR/TE 2281ms/20.1ms作為掃描序列，層厚4mm，層數(shù)視野50層，激發(fā)角度為12°，矩陣為256×256。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察比較患者病變的ADC范圍，比較轉(zhuǎn)移瘤和非轉(zhuǎn)移瘤ADC平均值的大小。對(duì)MDCT和磁共振兩種檢查手段的病灶檢出率之間的差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用卡方檢驗(yàn)(χ2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，P＜0.05表示詫異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料[n(%)]采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)MDCT和磁共振兩種檢查手段的病灶檢出率之間的差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用卡方檢驗(yàn)(χ2)。

2 結(jié)果

1）不同b值下，肝轉(zhuǎn)移瘤和非腫瘤的。ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，本研究發(fā)現(xiàn)采用b值為800s/mm2時(shí)，診斷肝轉(zhuǎn)移瘤敏感度、特異度較高。轉(zhuǎn)移瘤與非轉(zhuǎn)移瘤ADC比較中，轉(zhuǎn)移瘤與非轉(zhuǎn)移瘤(肝血管瘤、肝囊腫)均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.057，P＜0.05)；非轉(zhuǎn)移瘤中的肝囊腫ADC均值最高，肝血管瘤次之，其與肝臟轉(zhuǎn)移瘤比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.772，P＜0.05)；肝轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝細(xì)胞癌ADC均值差異不明顯，二者無可比性，差異無統(tǒng)學(xué)意義(t=1.083，P＞0.05)，見表1。

表1 轉(zhuǎn)移瘤與非轉(zhuǎn)移瘤ADC比較（10-3mm2/s）

2）兩種檢查方法對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶檢出率中（405個(gè)病灶，其中≤10mm的小病例183例），經(jīng)MDCT檢查出的轉(zhuǎn)移性病灶共209個(gè)（51.60%），多序列MRI(DWI和3D-LAVA)檢查出的轉(zhuǎn)移性病灶數(shù)量共386個(gè)（95.30%）；其中,對(duì)≤10mm的小病灶的檢出，MDMT檢查43個(gè) （23.49%），多序列MRI檢出177個(gè)（96.72%）。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 MDCT與MRI檢出率比較[n(%)]

3 討論

在肝臟405個(gè)病灶中，經(jīng)MDCT檢查出的轉(zhuǎn)移性病灶共209個(gè)占51.60%，MRI檢查出的轉(zhuǎn)移性病灶數(shù)量共386個(gè)，占95.30%；其中，對(duì)≤10mm的轉(zhuǎn)移灶的檢出，MDMT檢出43個(gè)，占23.49%，MRI多序列檢出轉(zhuǎn)移灶177個(gè)，占96.72%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。b值為800s/mm2時(shí)獲得的ADC值效能最高，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7-8]。以上結(jié)果顯示，使用磁共振彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像參與評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移瘤的小病灶檢出及確診均優(yōu)于MDCT，MRI的多參數(shù)、多序列成像，對(duì)發(fā)現(xiàn)肝臟小轉(zhuǎn)移瘤時(shí)會(huì)體現(xiàn)出非常好的優(yōu)勢(shì)，采用DWI聯(lián)合3D-LAVA成像的診斷準(zhǔn)確性明顯高于單獨(dú)應(yīng)用一種成像方法。因此，將磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像、DWI成像及ADC值結(jié)合診斷，不僅可以提高診斷準(zhǔn)確性，還可以制定更好的治療方案。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤的化療療效評(píng)估亦有一定的價(jià)值。另外，MRI掃描具有無創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，對(duì)肝臟小轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行診斷時(shí)可從各個(gè)角度、多個(gè)方位將其顯示出來，不僅掌握了腫瘤的性質(zhì)、位置、大小等，更是對(duì)其功能與代謝水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)臨床診斷及治療方案提供了可靠的依據(jù)[9-10]。總而言之，MRI在診斷肝臟小轉(zhuǎn)移瘤中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。