楊曉娟，李 軍，馬 婭，魏亞濱

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

自20世紀80年代改革開放以來，我國經(jīng)濟得到長足的發(fā)展，逐步趕超了歐共體和日本，經(jīng)濟總量僅次于美國，位居世界第二，但人均GDP則還在很多國家的后面，因為我國人口基數(shù)非常龐大，截至2019年，歐洲50個國家人口總數(shù)是7.43億，美國人口3.27億和日本1.27億，我國則達到了13.95億，超過經(jīng)濟總量位居前四（不包括中國）的總和，人均GDP則是位于世界70位左右，所以我國可用于人民健康保障的資金有限，達不到發(fā)達國家的標準，2018年我國人均壽命達到了77歲，已接近發(fā)達國家水平。如此龐大的人口，怎樣用這有限的資金，盡可能地滿足人民群眾日益增長的健康需求，保障人民高質(zhì)量的生活，使百姓不致因病致貧、脫貧人口不致因病返貧，是我國健康衛(wèi)生事業(yè)永久的課題！

2018年，國家衛(wèi)健委下發(fā)了關于《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準、安全和服務管理辦法（試行）的通知》旨在加強健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務管理，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”規(guī)范發(fā)展，充分發(fā)揮健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為國家重要基礎性戰(zhàn)略資源的作用，將醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)提到了一個新的高度，今后的發(fā)展方向：必將是智慧醫(yī)療！圍繞醫(yī)療服務，以互聯(lián)網(wǎng)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術集成創(chuàng)新為驅(qū)動，全球智慧醫(yī)療在移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療、遠程醫(yī)療等醫(yī)療新模式的帶動下，正處于穩(wěn)步、快速發(fā)展新階段。

1 實行區(qū)域性醫(yī)療信息共享的目標與意義

隨著我國改革開放，經(jīng)濟得到突飛猛進的發(fā)展，人民生活水平有了很大提高，對于醫(yī)療保障也有了更高的要求。但國家還處于發(fā)展過程中，各個方面都需要大量資金投入，暫時無法做到全民的免費醫(yī)療服務。在這樣的條件背景之下，怎樣做到在不增加資金投入的前提下，做到更高效、便捷、精準的醫(yī)療服務，是擺在管理者面前的一個難題。

區(qū)域性醫(yī)療信息共享的建設成果的高低，直接關系到當?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療是否高效、經(jīng)濟、便捷，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目標——提高人民群眾的健康水平重要保障。從當前的實際出發(fā)，建立市、鄉(xiāng)（基層衛(wèi)生機構）的三級健康信息網(wǎng)絡，市、縣區(qū)兩級衛(wèi)生信息共享平臺，打破現(xiàn)有的數(shù)據(jù)以行業(yè)為條塊的限制，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)的跨行業(yè)、跨區(qū)域共享應用，對提高醫(yī)療行業(yè)的效率、診斷精準性有很大幫助，同時能顯著降低患者的醫(yī)療費用，減少社會的醫(yī)療支出。對婦幼保健、藥品管理、傳染病控制等衛(wèi)生行政業(yè)務，也有很大的幫助與促進作用。

2 現(xiàn)階段醫(yī)療信息共享面臨的主要問題

2.1 主管部門觀念

醫(yī)療信息共享是關乎全民健康的一件大事，我國的醫(yī)療機構相對獨立，各個等級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構之間并無直接聯(lián)系，只有行業(yè)的協(xié)會組織能建立彼此間的業(yè)務聯(lián)系，但協(xié)會組織的影響力、號召力畢竟有限，起不到各個醫(yī)療機構步調(diào)一致的協(xié)同作用，所以這項工作的開展，只有上級衛(wèi)生主管部門，在向上只有政府機構才具有統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構，統(tǒng)一安排信息共享的各個方面的問題，也只有如此，最終才能有一個較理想的信息共享的結果！所以，政府部門的重視程度，一定程度上決定了此項工作的發(fā)展與結局。如果意識不到此項工作的重要性，或者覺得醫(yī)療信息共享就是醫(yī)療機構的事情；認為眾多的人口與先進醫(yī)療資源之間有不可調(diào)和的矛盾；醫(yī)療資金的不足與老百姓健康需求的矛盾無法解決等。那么這項工作也只能停留在意識范疇之中，始終落不了地，即便是落了地，也不會有好的效果！

2.2 基層單位意識

對于基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構來說，信息共享是一個短期內(nèi)只能看見投資卻見不到收益的工作，要實現(xiàn)信息共享，需要醫(yī)療機構要有較為完善的信息系統(tǒng)，包括 HIS、LIS、PACS、電子病歷、知識庫系統(tǒng)等。信息系統(tǒng)的建設需要資金的支持，完善的信息系統(tǒng)對于中小型衛(wèi)生機構來說，是一筆不小的開支，卻不能得到短期的回報，因此很多中小型衛(wèi)生機構寧愿花錢添置一臺檢測儀器，也不愿花錢上信息系統(tǒng)。只看到了眼前的利益，卻忽視了長遠的影響！一個好的信息系統(tǒng)，能夠助力衛(wèi)生機構的發(fā)展，間接地提高衛(wèi)生機構的效益。提高診療工作的高效與便捷，提高診療準確性，減少患者開支的同時，也留住的更多的患者（相對于小型醫(yī)療機構），間接地增加了醫(yī)療機構的收入，同時也能夠得到上級醫(yī)療機構的支持與幫助（通過遠程會診與影像、心電協(xié)助診斷等），醫(yī)療業(yè)務得以提升，患者得到便捷的同時減少了醫(yī)療相應的支出，社會減少了醫(yī)保的支出，是一個多方共贏的局面。

2.3 人民群眾的意識

對于老百姓來說，相信大醫(yī)院的醫(yī)療水平，哪怕就是小病也要跑去三級醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院診治，認為小醫(yī)院檢查的不準，診斷水平低，治療方法落后等一系列的問題，導致醫(yī)療資源嚴重不均衡。一方面三甲醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務人員超負荷工作，嚴重影響自身的身體健康與病人的診治，另一方面，社區(qū)衛(wèi)生機構門可羅雀，少有人光顧，也嚴重影響了自身的發(fā)展！國家推行分級診療制度，就是針對這一情況。小病進社區(qū)，方便、經(jīng)濟，大病去醫(yī)院，高效、精確的醫(yī)療服務，醫(yī)療信息共享在一定程度上保障了中小醫(yī)療機構對患者檢測與診治準確性（通過遠程會診與檢查協(xié)助診斷），為分級診療奠定了基礎。

2.4 統(tǒng)一協(xié)調(diào)性

醫(yī)療信息共享這個項目可以大到國家、洲際地區(qū)乃至世界范圍，小可以到省、市、縣等區(qū)域性的范圍，不論項目的大小，要想有滿意的效果，項目的統(tǒng)一協(xié)調(diào)就顯得非常重要了。我國的衛(wèi)生資源長期存在配置不合理的問題：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生資源重復投資較多，許多大型設備利用率不高，欠發(fā)達地區(qū)少有投資，群眾就醫(yī)有諸多不便，有些檢查或檢驗項目在當?shù)責o法完成。醫(yī)療機構之間檢查、檢驗結果互認問題也長期存在，不僅增加了群眾就醫(yī)的繁瑣，也增加了社會負擔！目前，我市各個衛(wèi)生機構均獨立開展信息化建設，但彼此間沒有橫向聯(lián)系，形成一塊塊獨立的信息數(shù)據(jù)，對婦幼保健、藥品管理、傳染病控制等衛(wèi)生行政業(yè)務也沒有有效的幫助，成為了一堆堆的“死數(shù)據(jù)”。

就我國目前而言，該項目還在區(qū)域性的范圍內(nèi)，大部分在市級范圍，也有些在省級范圍嘗試。不論市級、省級，項目的主管部門一般都是相應的衛(wèi)生主管部門或者相應級別的政府部門。所以，怎樣協(xié)調(diào)項目的資源、資金，如何布局項目的硬件，如何配置項目的軟件等一系列的問題函待解決。建立項目統(tǒng)一的標準與格式，就能最大范圍的實現(xiàn)項目的共享性。我們曾在實際工作中遇到過此類問題。我院的功能檢查科（B超）是邁瑞公司的，CT、放射是銳科公司的，B超結果是HTML格式的，CT、放射是PDF格式的，曾經(jīng)一度造成信息共享的障礙，給日常維護與升級也帶來了不小的麻煩。所以，統(tǒng)一的標準和要求，能達到事半功倍的效果。

2.5 利益問題

醫(yī)療信息共享長遠看是利國利民的大計，能夠節(jié)省有限的醫(yī)療資金與資源，提高診療的準確性與便捷性，但從局部短期來看，可能會影響某個醫(yī)療機構的短期收入，或者造成區(qū)域內(nèi)幾個醫(yī)療機構的收入的重新分配?？赡茉斐赡硞€醫(yī)療機構為此還減少了檢測、檢查費用，影響了醫(yī)療機構乃至職工的收入，在重視績效改革的今天，會成為項目推行的阻力。怎樣解決短期局部的利益減少與長期的利國利民之間的矛盾，也是項目成敗的一個重要因素。

2.6 技術問題

醫(yī)療信息共享融合了眾多的醫(yī)療機構，從三甲醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生機構，包括了大眾的健康信息，從一般百姓到部門領導及一些特殊人員。怎樣保障各級數(shù)據(jù)有效性、準確性，各級機構的數(shù)據(jù)的兼容性，在共享信息的同時，還要確?；颊叩碾[私數(shù)據(jù)，解決好兩者之間的矛盾，更好地實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，在技術上也面臨一系列的問題。

3 區(qū)域性醫(yī)療信息共享總體業(yè)務模型

人的一生會產(chǎn)生許多和健康關聯(lián)的數(shù)據(jù)，包括成長過程中的經(jīng)歷、健康體檢、數(shù)十次就醫(yī)資料等，在我們以往的健康資料中，這些資料基本上沒有被保存，即使保存也只有短短幾載，計算機和網(wǎng)絡的出現(xiàn)，讓這些數(shù)據(jù)保存有了基礎，但新的問題又來了，這些關乎我們健康的數(shù)據(jù)又是一些“死”數(shù)據(jù)，相互之間無法關聯(lián)，無法形成完善的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。國外早在20世紀末就嘗試探討建立個人的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)，為我們提供了良好的借鑒，我國許多地區(qū)在本世紀初嘗試建立區(qū)域性健康衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)健康衛(wèi)生數(shù)據(jù)的區(qū)域性共享。隨著信息技術的發(fā)展和成熟，全球知名咨詢公司“麥肯錫”最早提出了大數(shù)據(jù)的概念，數(shù)據(jù)成為了資產(chǎn)，醫(yī)學的發(fā)展和診療技術的進步，產(chǎn)出了大量的醫(yī)學數(shù)據(jù)，醫(yī)學研究、個性化醫(yī)療、流行性疾病預測、預警、衛(wèi)生統(tǒng)計分析和決策都需要這些大數(shù)據(jù)的支持，小到個人的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，大到群體乃至地區(qū)、國家的衛(wèi)生學決策分析，大數(shù)據(jù)發(fā)揮著不可或缺的作用。

經(jīng)過反復論證、分析，結合蘭州地區(qū)的實際情況，我們認為蘭州地區(qū)醫(yī)療信息共享的業(yè)務模型是在各醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的基礎上，搭建一個醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享與交換的平臺，同時制定衛(wèi)生數(shù)據(jù)格式的統(tǒng)一標準，有效整合和挖掘大量衛(wèi)生數(shù)據(jù)，形成一個互聯(lián)互通的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務協(xié)作網(wǎng)絡，如圖1所示：

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務協(xié)作網(wǎng)絡

如圖所示：通過建立市級數(shù)據(jù)共享與交換平臺，實現(xiàn)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣區(qū)再到市級、省級乃至國家級數(shù)據(jù)共享與上報網(wǎng)絡。居民可憑借市民卡（一卡通）完成整個就醫(yī)和健康檔案查詢的過程；醫(yī)療機構間可以完成醫(yī)療信息共享與雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診的過程，衛(wèi)生管理機構可以完成藥品管理、婦幼保健、醫(yī)保管理、疾控管理等功能。通過數(shù)據(jù)深度挖掘，數(shù)據(jù)信息可以被多個部門、多個系統(tǒng)分析利用，數(shù)據(jù)不再是孤立的“死數(shù)據(jù)”，真正實現(xiàn)了其價值！

4 區(qū)域性醫(yī)療信息共享的體系架構

區(qū)域衛(wèi)生信息項目以“人和事為主線梳理業(yè)務，以信息資源整合和聯(lián)動為支撐”作為項目整體規(guī)劃設計的指導思想。區(qū)域衛(wèi)生信息項目的總體架構如圖2所示，分為七個層面，分別是衛(wèi)生應用綜合門戶、衛(wèi)生應用平臺、衛(wèi)生應用支撐平臺、信息資源中心、資源整合平臺、信息基礎設施平臺、管理規(guī)范標準以及信息安全體系。

如圖2所示，蘭州市衛(wèi)生信息化的主要內(nèi)容就是爭取構建起一個以居民電子健康檔案為核心的覆蓋全市醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療衛(wèi)生信息化綜合網(wǎng)絡體系，高效便捷的服務于政府、社會、居民，最終達到服務對象在全市醫(yī)療衛(wèi)生機構就診、體檢、購藥、預防、保健等 “一卡通”。

圖2 建設內(nèi)容框架

5 結論：項目設計建設原則

5.1 以人為本，服務居民

要將惠及居民作為醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設的最終目的，利用信息化手段，讓居民獲得更加便捷、更加有效、更為經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

5.2 統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準

統(tǒng)一制定全市衛(wèi)生信息化建設規(guī)劃和實施標準。醫(yī)療衛(wèi)生各職能部門和相關單位在總體規(guī)劃和總體設計的統(tǒng)一指導下，進行業(yè)務信息系統(tǒng)的建設。同時，必須在醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設中采用統(tǒng)一的業(yè)務標準規(guī)范、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準、統(tǒng)一的技術標準、統(tǒng)一的居民健康卡標準規(guī)范，以利于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)各組成部分之間互聯(lián)互通，提高業(yè)務協(xié)同能力和資源共享水平。

5.3 分步實施、注重效益

衛(wèi)生信息化建設是一個龐大的系統(tǒng)工程，要切實做好系統(tǒng)的需求調(diào)查和總體設計，要根據(jù)各部門各業(yè)務領域的需求和能力條件，突出建設重點，以點帶面，梯度推進，務求實效。要明確階段建設目標和工作計劃，分期分批建設業(yè)務信息系統(tǒng)和公共應用系統(tǒng)，做好系統(tǒng)整合和銜接工作，邊建設、邊應用、邊服務，邊見效益。

5.4 實用先進、安全可靠

系統(tǒng)在建設過程中必須堅持實用先進、安全可靠的原則。在保證系統(tǒng)切實好用的前提下，盡可能采用先進、開放、成熟的計算機硬、軟件技術，使系統(tǒng)具有較高的性價比、良好的可擴展性，以適應醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務發(fā)展和變化的需要。整個系統(tǒng)建設必須始終遵循國家有關計算機信息系統(tǒng)的安全保密規(guī)定，確保系統(tǒng)的安全、可靠、穩(wěn)定和持續(xù)運行。

5.5 政府主導，合力建設

要發(fā)揮政府的主導作用，各級政府分級負責，充分調(diào)動各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的積極性。各醫(yī)療衛(wèi)生職能部門及相關單位，要在衛(wèi)健委的組織協(xié)調(diào)下，在分工負責建設好各自的業(yè)務系統(tǒng)的同時，要密切配合，共同建設好跨部門公共系統(tǒng)和互相聯(lián)系的接口系統(tǒng)。同時，要考慮調(diào)動社會力量參與，多元化推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設。