溫曉曉，謝廣妹，丁仲軍，王 琰，王 莉，劉月英，倪亞莉

（甘肅省婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730050）

根據(jù)中國人口協(xié)會?國家衛(wèi)計委聯(lián)名發(fā)布的2017《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》顯示，中國的不孕不育率從20年前的2.5%攀升到20%左右，生育力下降形勢嚴(yán)峻，不孕不育年輕化趨勢凸顯。有報道稱新冠病毒對男性睪丸有潛在損害，此言論一度引起社會恐慌，輔助生殖咨詢需求激增，在徹底解除新冠肺炎疫情前，輔助生殖接診工作中仍存在潛在院內(nèi)感染風(fēng)險?，F(xiàn)就備孕青年、初診和復(fù)診的不孕不育患者的一系列問題展開討論，以期緩解身心壓力，減少經(jīng)濟損失。

1 備孕青年的應(yīng)對策略

現(xiàn)已證實，新冠肺炎病毒（COVID-19）利用一種密集的糖基化突刺(S)蛋白進入宿主細(xì)胞，并以類似于SARS-CoV的方式與人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體高親和力結(jié)合。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，睪丸中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II（ACE2）的蛋白和mRNA的表達(dá)幾乎是體內(nèi)最高的，尤其是生精管和間質(zhì)細(xì)胞中的細(xì)胞均顯示出高水平的ACE2表達(dá)。提示睪丸細(xì)胞是COVID-19的潛在靶點。眾所周知，HIV·HBV·腮腺炎等病毒可以進入睪丸細(xì)胞，引起病毒性睪丸炎。此外，在某些情況下，病毒引起的睪丸組織損傷可能導(dǎo)致男性不育和睪丸腫瘤[2]SARS-CoV就像COVID-19的“表親”，與 COVID-19共享ACE2受體?以往的研究[3]也探討了SARS患者睪丸可能受到的損傷以及SARS對精子的影響，研究表明，睪丸炎是SARS的并發(fā)癥，感染后精子發(fā)生可能受到影響?目前的臨床資料顯示，新型冠狀病毒感染肺炎患者中，很大一部分是青壯年，甚至是兒童，因此病毒引起的晚期并發(fā)癥之一可能就是睪丸損傷。然而，關(guān)于COVID-19感染患者生殖器官受累的證據(jù)尚不足。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意可能發(fā)生的睪丸炎，尤其是青年男性患者的生殖功能進行隨訪、評價和適當(dāng)干預(yù)。

對于有感染病史的男性，尤其是有生育需求的男性，應(yīng)在康復(fù)3個月后進行精液質(zhì)量和激素水平等生育力相關(guān)檢查來評估生育能力，以便及時發(fā)現(xiàn)問題盡早處理，必要時凍精儲備，疫情期間，也要注意糾正不良生活習(xí)慣，堅持合理膳食，適當(dāng)健身，戒煙限酒，保持良好心態(tài)。

男性生育能力評估指標(biāo)包括：精液量、精子濃度、精子總數(shù)、精子活動力、精子形態(tài)學(xué)分析。精液檢查可以選擇檢測的指標(biāo)包括：精液感染檢測(基本指標(biāo)包括精液白細(xì)胞過氧化物酶染色分析和精漿彈性蛋白酶檢測，必要時可以做精液病原體檢測)。精子核DNA碎片率(與胚胎停育和流產(chǎn)有關(guān))[4]等。性激素檢查包括睪酮(雄激素)、雌二醇(雌激素)、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素等。

女性生殖系統(tǒng)尤其是卵巢的ACE2表達(dá)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及睪丸，屬于低風(fēng)險靶器官，遭受病毒攻擊的概率比男性小得多，但目前尚未見足夠證據(jù)支持。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)ACE2在子宮中的表達(dá)較睪丸和精子細(xì)胞低，但與肺中的表達(dá)接近。因此，子宮也有被病毒感染的危險，備孕期感染新冠肺炎的婦女在疫情結(jié)束后有必要行超聲子宮內(nèi)膜容受性評價[6]。

正常人子宮內(nèi)膜ACE2表達(dá)具有周期性，分泌期強于增殖期，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者子宮內(nèi)膜ACE2表達(dá)較正常人增強[7]，理論上講，PCOS患者感染COVID-19風(fēng)險較常人大，不推薦疫情期間到醫(yī)院內(nèi)就診，日常生活中須加強防控。

2 不孕不育患者就診的應(yīng)對策略

COVID-19主要通過飛沫傳播，所以醫(yī)源性傳播和院內(nèi)感染是個棘手問題，有臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，41.3%的病人為院內(nèi)感染。為減少醫(yī)院暴露機會，保證患者健康，建議參考中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T311.2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[9]設(shè)計針對生殖醫(yī)學(xué)中心新冠肺炎疫情防控的措施，大體應(yīng)包括：

1）利用多種形象易懂的方式學(xué)習(xí)落實國家衛(wèi)健委有關(guān)疫情防控的各項規(guī)章制度，提升全體醫(yī)護人員衛(wèi)生防疫意識，加強防疫知識培訓(xùn)和考核；

2）制定符合各工作崗位特點的院感控制流程，細(xì)化院感管理細(xì)則；

3）提升預(yù)檢分診處功能，對所有就診患者進行更為細(xì)致的預(yù)檢篩查；

4）加強對科室空氣、地面、物表、儀器的消毒，消毒物品置于指定方便取用處；按區(qū)域和診室分開管理使用使用消毒物品，強調(diào)醫(yī)護人員對患者以及對自我的防護；

5）通過網(wǎng)絡(luò)平臺（如微信公眾號）將新冠肺炎病毒防疫知識及時發(fā)布，杜絕麻痹大意思想，降低感染傳播，有條件者行演練宣傳手衛(wèi)生操作步驟，引起就診者主觀重視[10]；

6）嚴(yán)格遵守“一醫(yī)一護一患一診室”的原則，對進入輔助生育技術(shù) (Artificial Reproduction Technology,ART)周期的就診患者實施分段預(yù)約；

7）通過網(wǎng)絡(luò)平臺開展不孕癥就診預(yù)約?就診及疾病防治教育。

除此之外，疫情時期應(yīng)細(xì)化就診流程，如下：

1）不孕不育門診患者。

（1）不孕不育初診患者暫緩就診；

（2）就診患者需佩戴口罩，在進入生殖中心前需要接受體溫檢測，并填寫《流行病學(xué)調(diào)查表》；

制患者進出中心人數(shù)（無特殊情況陪員無需伴行）；

（3）就診患者分時段就診，候診期間分散落座；

2）ART助孕患者。

（1）保持心情舒暢，調(diào)整生活習(xí)慣；

（2）未進ART周期患者、冷凍胚胎移植患者、冷凍胚胎續(xù)費患者暫緩就診；

（3）已經(jīng)進周期開始降調(diào)節(jié)或促排卵治療，盡量按原定診療計劃復(fù)診，做好防護（流程如圖1所示）；

圖1 已進入ART治療周期患者就診流程

（4）如無法復(fù)診：冷凍周期患者，自行停藥；降調(diào)節(jié)周期的患者，如還沒有開始用促排卵用藥，可停藥觀察；已經(jīng)開始使用促排卵藥物的患者盡量按原定時間復(fù)診。如不能院內(nèi)就診，注意不要劇烈運動或同房，以免發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等[11]特殊情況。

3 已完成助孕周期需驗孕、B超隨訪者

當(dāng)?shù)鼐邆錀l件者，盡量就近就診 （流程如圖2所示），注意保存隨訪資料，保持電話通暢，接受生殖醫(yī)學(xué)中心專人隨訪?？刺テ陂g若不便者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查后通過網(wǎng)上平臺咨詢或電話咨詢指導(dǎo)減藥，打電話前需準(zhǔn)備：就診卡號或ID號、近期用藥記錄、必要時準(zhǔn)備紙和筆。

圖2 已完成ART助孕周期需驗孕、B超隨訪者就診流程

4 小結(jié)

總之，疫情期間輔助生殖醫(yī)學(xué)工作應(yīng)從公眾角度出發(fā)，與患者換位思考，準(zhǔn)備充分的應(yīng)對預(yù)案，倡導(dǎo)線上診療，細(xì)化院內(nèi)流程，最大程度緩解患者身心壓力和經(jīng)濟壓力，避免社會恐慌。