張 莉，朱紅勝，馬 鈞，金 一，沈東華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 蘇州 215001）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致的急性增生傳染性疾病，主要侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，巨細(xì)胞病毒、支原體等微生物感染會(huì)引起類(lèi)似IM的臨床表現(xiàn)，被稱為傳染性單核細(xì)胞增多綜合征。該病常發(fā)生于兒童和青少年，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞均增多[1]。IM病程常呈自限性，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，由于其體征的多樣化和不典型病例的逐漸增多，給診斷帶來(lái)一定的困難。血清腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）是一種與細(xì)胞免疫有關(guān)的核酸代謝酶，也被認(rèn)為是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫非特異性標(biāo)志物[2]。有研究結(jié)果表明，重癥病毒性肺炎患兒血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平高于非重癥病毒性肺炎患兒，因此LDH水平也可以反映病情變化程度[3]。本研究通過(guò)比較IM患兒、正常兒童以及支氣管肺炎或急性呼吸道感染患兒血清ADA、LDH和外周血淋巴細(xì)胞亞群比例的差異，旨在探索其與IM發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，為臨床提供早期診斷依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的78例IM患兒作為實(shí)驗(yàn)組，其中男49例、女29例，年齡2個(gè)月～11歲，EBV衣殼抗原IgM抗體為（16.81±6.25）AU/mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的兒童主要非腫瘤性EBV感染相關(guān)疾病的診斷[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎、消化道、代謝異常和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。選取同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院88例支氣管肺炎或急性上呼吸道感染患兒作為疾病對(duì)照組，其中男45例、女43例，年齡2個(gè)月～13歲，EBV衣殼抗原IgM抗體為（0.86±1.79）AU/mL；以同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院體檢健康的80名兒童為正常對(duì)照組，其中男41名、女39名，年齡2～9歲，EBV衣殼抗原IgM抗體為（0.60±0.72）AU/mL。各組性別比例、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象家屬均知情同意。

1.2 方法

采集所有對(duì)象空腹肘靜脈血，一部分分離血清后2 h內(nèi)進(jìn)行ADA（雙試劑過(guò)氧化物酶法）和 LDH（速率法）水平測(cè)定；另一部分采用乙二胺四酸二鉀抗凝，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群比例。

1.3 儀器與試劑

7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司），F(xiàn)ACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀及配套試劑（美國(guó)BD公司）。ADA試劑購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司，LDH試劑購(gòu)自日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。采用直線相關(guān)分析法評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清ADA、LDH水平及相關(guān)性

實(shí)驗(yàn)組血清ADA、LDH水平均顯著高于疾病對(duì)照組和正常對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組血清ADA與LDH呈正相關(guān)（r=0.445，P＜0.01），見(jiàn)圖 1。

2.2 各組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴細(xì)胞百分比比較及相關(guān)性

與疾病對(duì)照組和正常對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴細(xì)胞百分比顯著降低（P＜0.01），見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組CD4+/CD8+比值與CD19+B淋巴細(xì)胞百分比水平呈正相關(guān)（r=0.681，P＜0.01），見(jiàn)圖 2。

2.3 各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)IM的ROC曲線診斷效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，ADA、LDH、CH4+/CD8+比值和CD19+B細(xì)胞百分比診斷IM的曲線下面積分別是0.983、0.911、0.992、0.986，最佳臨界值分別為35.2 U/L、402 U/L、0.65、9.2%，特異性分別為96.87%、88.75%、99.37%、96.25%，敏感性分別為95.12%、81.71%、97.56%、96.34%。見(jiàn)表3和圖3。

表1 各組患兒血清ADA和LDH水平比較 U/L， ±s

表1 各組患兒血清ADA和LDH水平比較 U/L， ±s

注 ：與實(shí)驗(yàn)組比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) ADA LDH實(shí)驗(yàn)組 78 54.29±16.09 493.69±115.15疾病對(duì)照組 88 22.01±6.69* 309.31±74.52*正常對(duì)照組 80 15.53±2.80* 239.35±23.66*F值 339.800 214.213 P值 0.00 0.00

圖1 實(shí)驗(yàn)組血清ADA與LDH相關(guān)性分析

表2 各組患兒CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴細(xì)胞百分比比較 ±s

表2 各組患兒CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴細(xì)胞百分比比較 ±s

注 ：與實(shí)驗(yàn)組比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) CD4+/CD8+比值CD19+B淋巴細(xì)胞百分比/%實(shí)驗(yàn)組 78 0.31±0.18 4.46±2.53疾病對(duì)照組 88 1.58±0.66* 21.89±9.63*正常對(duì)照組 80 1.73±0.57* 19.85±6.66*F值 178.238 147.150 P值 0.00 0.00

圖2 實(shí)驗(yàn)組CD4+/CD8+比值和CD19+B淋巴細(xì)胞百分比相關(guān)性分析

表3 各檢測(cè)指標(biāo)診斷IM的效能

圖3 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)診斷IM的ROC曲線

3 討論

ADA是嘌呤核苷代謝過(guò)程中產(chǎn)生的水解酶類(lèi)，屬于巰基酶，廣泛分布于人體各組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高。血液中ADA主要存在于紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中，其活性為血清的40～70倍，在T淋巴細(xì)胞中活性較在B淋巴細(xì)胞中高[5]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組血清ADA水平顯著高于疾病對(duì)照組和正常對(duì)照組（P＜0.01），可能是因?yàn)闄C(jī)體受到EBV感染后，一方面啟動(dòng)T細(xì)胞對(duì)病毒抗原刺激的細(xì)胞免疫應(yīng)答，激活淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞中的ADA水平升高，被釋放入血；另一方面細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）靶向攻擊受感染的B淋巴細(xì)胞，促使B淋巴細(xì)胞崩解破壞[6]，ADA被釋放入血所致。LDH作為參與糖酵解和糖異生的重要酶類(lèi)，廣泛存在于各種組織細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)靶器官受到侵害時(shí)，組織細(xì)胞被破壞，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，LDH被釋放入血循環(huán)中，導(dǎo)致血清LDH水平升高[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤患者以及人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者合并社區(qū)性肺炎和卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎時(shí)，LDH水平明顯升高[8]。本研究結(jié)果顯示，IM患兒血清LDH水平顯著高于肺炎及上呼吸道感染患兒，但LDH診斷特異性不高，不適合單獨(dú)診斷IM。呂潔等[9]認(rèn)為L(zhǎng)DH水平與IM患兒組織損傷程度呈正相關(guān)，可用于判斷病情嚴(yán)重程度。

EBV在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染B淋巴細(xì)胞，被感染的B淋巴細(xì)胞大量進(jìn)入血液循環(huán)造成全身性感染，并可長(zhǎng)期潛伏在淋巴組織中，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的EBV活化形成復(fù)發(fā)感染，并異位感染T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等，導(dǎo)致宿主免疫系統(tǒng)紊亂[10]。

IM發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞免疫功能異常密切相關(guān)，EBV通過(guò)其包膜蛋白gp350/200與B細(xì)胞表面受體CD21結(jié)合被攝入胞內(nèi)并誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞表面抗原改變，繼而引發(fā)T淋巴細(xì)胞強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生EBV特異性的T淋巴細(xì)胞（主要為CD8+T細(xì)胞），對(duì)EBV感染進(jìn)行調(diào)控[11]。一方面CTL通過(guò)識(shí)別主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ類(lèi)分子呈遞的病毒抗原肽，靶向攻擊EBV感染的B淋巴細(xì)胞，發(fā)揮抗病毒的作用，故感染初期CD19+B淋巴細(xì)胞損耗下降明顯，T細(xì)胞亞群因此而失衡，CD4+/CD8+比值明顯下降；另一方面異常增多的CTL侵犯正常淋巴組織，釋放以輔助性T細(xì)胞1（T helper cell 1，Th1）型細(xì)胞因子，如淋巴毒素、腫瘤壞死因子- α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6等[12-13]，引起一系列的臨床癥狀。TAGAWA等[14]發(fā)現(xiàn)，EBV通過(guò)快速表達(dá)自身非免疫原性的多個(gè)小RNA，封閉了CD4+T細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別，抑制CD4+T細(xì)胞的分化，并在新近感染的B細(xì)胞中建立一個(gè)可降低免疫原性的程序，允許病毒表達(dá)終身感染所需的病毒蛋白，從而建立終身感染。同時(shí)EBV小RNA通過(guò)多種機(jī)制抑制了病毒特異的CD8+T細(xì)胞對(duì)被感染B細(xì)胞的識(shí)別和殺傷，使得病毒不僅可以通過(guò)CD4+T細(xì)胞逃避監(jiān)測(cè)，而且可以通過(guò)抗病毒的CD8+T細(xì)胞逃避監(jiān)測(cè)。因此檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群分型及比例對(duì)評(píng)估IM患兒病情嚴(yán)重程度和免疫狀態(tài)有重要意義，有利于指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，IM患兒血清ADA和LDH水平均升高，CD4+/CD8+比值及CD19+B淋巴細(xì)胞百分比均顯著降低，以上指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于IM的早期診斷。