吳思穎，謝 軼，康 梅

（四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川 成都 610041）

膿腫分枝桿菌復合群分為膿腫分枝桿菌膿腫亞種、膿腫分枝桿菌馬賽亞種和膿腫分枝桿菌Bolletii亞種3個亞種[1]，主要引起慢性肺部疾病，肺外感染尤其是血流感染非常少見。本研究報道1例由膿腫分枝桿菌膿腫亞種引起的導管相關(guān)性血流感染病例，并進行相關(guān)文獻復習。

1 病例資料

患兒在四川大學華西第二醫(yī)院足月（39+1周）剖宮產(chǎn)出生后被診斷為“食管閉鎖”，后轉(zhuǎn)入四川大學華西醫(yī)院小兒外科進一步治療。患兒入院時體溫36.5 ℃，脈搏150次/min，呼吸30次/min。術(shù)前1天經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。6月4日，全麻行“食管閉鎖（3A型）Ⅰ期吻合術(shù)+食管氣管瘺修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入小兒重癥監(jiān)護病房。術(shù)后患兒胸部X線檢查顯示肺不張（右肺、上肺葉和中肺葉），右上肺實變和雙側(cè)胸腔積液。給予地塞米松磷酸鈉（5 mg，iv）+甲基強的松龍琥珀酸鈉（3 mg，iv）+哌拉西林-他唑巴坦鈉（0.15 g，iv）治療。2周后，上消化道造影顯示吻合口瘺，經(jīng)保守治療未閉合。7月9日，行“胃造瘺術(shù)+空腸放置營養(yǎng)管術(shù)”，術(shù)后給予經(jīng)靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)。7月20日，患兒發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，PICC置管處未見紅腫和滲出。分別送檢外周血和PICC導管血培養(yǎng)各1瓶，并行萬古霉素（40 mg，iv）經(jīng)驗治療。7月22日，患兒最高體溫達39 ℃，PICC導管被拔除，并送導管尖端培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性。7月23日，2瓶血培養(yǎng)均報陽，導管血報陽時間早于外周血。

實驗室檢查：紅細胞3.55×1012/L，血紅蛋白99 g/L，白細胞15.63×109/L，中性粒細胞百分比55.4%，淋巴細胞百分比37.2%，血小板424×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85 IU/L，總蛋白60.7 g/L，白蛋白43.5 g/L，球蛋白17.2 g/L，尿素9.12 mmol/L，肌酐22 μmol/L，降鈣素原0.17 ng/mL，C反應蛋白22.3 mg/L。外周血和導管血分離株經(jīng)鑒定均為膿腫分枝桿菌膿腫亞種，對利奈唑胺、環(huán)丙沙星和亞胺培南敏感，對萬古霉素耐藥。導管拔除后48 h，患兒體溫恢復正常。后未再發(fā)熱，吻合口瘺閉合，1個月后出院?；純后w溫變化及胸部X線檢查結(jié)果見圖1。

2 細菌培養(yǎng)、鑒定與體外藥物敏感性

在使用抗菌藥物前，分別從外周血和導管內(nèi)各采1瓶血培養(yǎng)樣本，每瓶1～5 mL，嚴格進行無菌操作，檢測儀器為BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）。導管血報陽時間71 h+10 min，外周血報陽時間75 h+21 min，分別轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板（鄭州安圖公司）。血平板孵育4 d，可見中等大小、略帶黃色、表面粗糙、干燥、不溶血的菌落生長，革蘭染色為不規(guī)則陽性桿菌，抗酸染色陽性（圖2）。16SrRNA基因測序結(jié)果顯示與膿腫分枝桿菌復合群以及龜分枝桿菌具有100%的相似性。為了進一步鑒定，參照文獻[2-3]，分別使用引物Tb11（5'-ACCAACGATGGTGTGTCCAT-3'）和Tb12（5'-CTTGTCGAACCGCATACCCT-3'）擴增hsp65基因（441bp），rpoBF（5'-TCAAGGAGAAGCGCTACGA-3'）和rpoBR（5'-ATGTTGATCAGGGTCTGC-3'）擴增rpoB基因（723 bp）。hsp65基因測序結(jié)果顯示與膿腫分枝桿菌膿腫亞種CIP104536（GenBank accession no. AF547802）具有100%的同源性。此外，基于rpoB基因的系統(tǒng)發(fā)育分析顯示與膿腫分枝桿菌膿腫亞種標準菌株（GenBank accession no. AY147164）具有100%的同源性。基于7個管家基因（argH、cya、glpK、gnd、murC、pta、purH）的多位點序列分型分析（multilocus sequence typing，MLST）[4]顯示，2株菌均為ST1型。

圖1 患兒體溫變化及胸部X線檢查結(jié)果

采用E試驗（試劑購自鄭州安圖公司）測定抗菌藥物的最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），并根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會M24文件[5]的折點進行結(jié)果判讀。2株菌的體外藥物敏感性相同，對利奈唑胺（MIC為4 μg/mL）、環(huán)丙沙星（MIC為1 μg/mL）和亞胺培南（MIC為2 μg/mL）敏感，對萬古霉素（MIC＞256 μg mL）耐藥。

3 討論

膿腫分枝桿菌復合群屬于快生長分枝桿菌，廣泛存在于土壤和水中，對常用的氯、有機汞和堿性戊二醛等消毒劑具有抵抗性，因此可引起醫(yī)院感染的傳播[1]。本例患兒為膿腫分枝桿菌膿腫亞種引起的導管相關(guān)性血流感染，有血流感染的臨床癥狀，外周血和導管血培養(yǎng)出同種病原菌，同時無其他感染源。目前，國內(nèi)外已有較多快生長分枝桿菌引起的血流感染病例[6-10]（表1）?；颊叨酁?0歲以上，且均患有基礎(chǔ)疾病，提示快生長分枝桿菌易感染血液系統(tǒng)疾病、腫瘤以及免疫功能低下患者。表1中接近50%的病例為導管相關(guān)性血流感染，提示長期血管內(nèi)置管是快生長分枝桿菌菌血癥的危險因素。本例患兒為新生兒，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，住院期間使用了皮質(zhì)類固醇治療，血管內(nèi)置管時間接近2個月。雖然由快生長分枝桿菌引起的導管相關(guān)性血流感染相對較少，但臨床仍應對長期置管且免疫功能低下的發(fā)熱患者加以關(guān)注。

表1 國內(nèi)外快生長分枝桿菌引起的血流感染病例

傳統(tǒng)的生化檢驗無法區(qū)分快生長分枝桿菌，分子生物學方法通過擴增目的基因（常用的基因包括16SrRNA、hsp65和rpoB等），然后進行測序[11]可準確、快速地鑒定細菌。其他分子生物學方法包括核酸探針、基因芯片和限制性片段長度多態(tài)性等[12]。但對于膿腫分枝桿菌復合群，由于膿腫亞種、馬賽亞種和Bolletii亞種親緣關(guān)系非常密切，以16SrRNA為靶基因的任何方法都無法進行鑒別[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，單靶位基因測序鑒定膿腫分枝桿菌復合群有時可能得到錯誤的鑒定結(jié)果，所以目前多采用多靶位基因測序結(jié)果進行相互驗證[13-14]。本例患兒分離株通過對hsp65和rpoB基因進行擴增測序，鑒定為膿腫分枝桿菌膿腫亞種，并進一步通過MLST分型得到驗證。膿腫分枝桿菌膿腫亞種的ST型別呈多樣性，其中ST1型為主要的流行克隆，在法國、巴西、美國、瑞士和愛爾蘭等國家均有報道，我國臺灣地區(qū)曾分離到膿腫分枝桿菌膿腫亞種ST126型[15]。ST23是膿腫分枝桿菌馬賽亞種最常見的ST型別，在歐洲地區(qū)和巴西均有報道，巴西為大規(guī)模的術(shù)后暴發(fā)[15]。囊性纖維化患者呼吸道的膿腫分枝桿菌分離株ST型別較多，其中以膿腫分枝桿菌馬賽亞種ST2型占主導地位[15]。

所有快生長分枝桿菌都對一線抗結(jié)核藥物耐藥[11]。對快生長分枝桿菌具有活性的抗菌藥物包括氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類、碳青酶烯類、四環(huán)素類、頭孢西丁、復方磺胺甲噁唑和利奈唑胺，不同亞種快生長分枝桿菌的藥物敏感性差異較大。膿腫分枝桿菌復合群通常對亞胺培南、環(huán)丙沙星、復方磺胺甲噁唑、利奈唑胺和強力霉素耐藥[11]，克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁對膿腫分枝桿菌復合群具有最佳的體外抗菌活性[1]。本例患兒分離株對萬古霉素耐藥，因此對萬古霉素的初始治療無反應，導管拔除后48 h患兒發(fā)熱消失，未再接受其他抗菌藥物治療。REILLY等[16]發(fā)現(xiàn)，兒童由快生長分枝桿菌引起的單純導管相關(guān)感染，可僅通過移除導管就好轉(zhuǎn)。本例患兒在拔除導管后感染得到控制，也證實了及時拔管的重要性。