胡娜 王俊杰

作者單位：1.116031 遼寧 大連，大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

擴(kuò)張型心肌病(Dilated Cardiomyopathy, DCM)是一種原發(fā)性心肌病，為臨床常見病，患者多伴有充血性心力衰竭，而且一般有心腔擴(kuò)大、心室擴(kuò)張、左心室或雙心室心臟收縮障礙、心室壁變薄等特征表現(xiàn)。DCM發(fā)病以中老年人群為主，近年來，發(fā)病率有逐年攀升趨勢[1]，且該病有隨著病程延長病情逐漸加重的特點(diǎn)，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致患者死亡。DCM病因復(fù)雜，目前尚未明確，可能與細(xì)胞免疫、基因遺傳、感染有關(guān)[2]。對(duì)于沒有明確病因疾病的臨床治療多以對(duì)癥為主，旨在緩解癥狀、控制病情不再繼續(xù)惡化，本病以往常用的治療藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)配合利尿劑、降壓藥物的對(duì)癥治療效果尚佳，可在一定程度上控制病情惡化，但臨床長期使用藥物治療的副作用較大，影響患者的身心健康[3]。DCM患者的病情呈進(jìn)行性加重，因此，需要給予及時(shí)有效的治療，以免病情進(jìn)展到嚴(yán)重程度引起不可逆的損傷甚至死亡。

酒石酸美托洛爾是一種β受體阻滯劑，可有效緩解患者心肌缺血癥狀，是臨床治療高血壓的常用藥物，具有良好的對(duì)抗心律失常效果。左卡尼汀是一種機(jī)體能量代謝必需的天然物質(zhì)，能夠促進(jìn)脂類代謝，為細(xì)胞提供能量。本研究主要觀察酒石酸美托洛爾與左卡尼汀聯(lián)合治療擴(kuò)張型心肌病的臨床效果，以及對(duì)心功能各項(xiàng)指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院2019年1月—2020年1月收治的明確診斷為擴(kuò)張型心肌病患者100例，所有患者均無外科手術(shù)史和創(chuàng)傷史，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，治療前兩組美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)[4]、年齡、性別，以及心功能指標(biāo)[每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)]，血清學(xué)指標(biāo)[B型利尿鈉肽(BNP)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組：給予酒石酸美托洛爾口服，6.25 mg/次，2次/d，連續(xù)治療2周；左卡尼汀 30 mg與0.9%氯化鈉注射液100 mL混合后靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療2周。對(duì)照組：單獨(dú)給予酒石酸美托洛爾口服，6.25 mg/次，2次/d，連續(xù)治療2周。兩組同時(shí)給予ACEI和利尿劑常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組的治療效果，以及治療前后心功能(SV、LVEF、LVEDD)和血清學(xué)(BNP、TGF-β1、Hs-CRP)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計(jì)比較兩組惡性心律失常發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)及方法 治療效果分為以下3個(gè)級(jí)別進(jìn)行判定。顯效：經(jīng)過治療后患者NYHA分級(jí)改善大于2級(jí)，乏力、胸悶、氣短、水腫癥狀消失或得到明顯改善。有效：經(jīng)過治療后患者NYHA分級(jí)改善1～2級(jí)，乏力、胸悶、氣短、水腫癥狀得到緩解。無效：經(jīng)過治療后患者NYHA分級(jí)無改善，乏力、胸悶、氣短、水腫癥狀無緩解。治療總有效率為顯效率和有效率之和。采用彩色超聲心動(dòng)儀檢測并記錄心功能(SV、LVEF、LVEDD)。抽取患者靜脈血(抽血前患者需空腹)，檢測血清學(xué)指標(biāo)(BNP、TGF-β1、Hs-CRP)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合的數(shù)據(jù)采取秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床效果比較 兩組經(jīng)不同方案治療后，觀察組顯效26例、有效20例、無效 4例，治療總有效率為92%；對(duì)照組顯效13例、有效 22例、無效15例，治療總有效率為70%；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為6.972，P值為0.008)。

2.2 兩組治療前后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組經(jīng)不同方案治療后心功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所改善，且治療后觀察組心功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)，見 表2。

2.3 兩組治療前后血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組經(jīng)不同方案治療后血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，且治療后觀察組血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)，見表3。

2.4 兩組惡性心律失常發(fā)生情況比較 兩組經(jīng)過2周不同方案治療后，惡性心律失常發(fā)生率均降低，觀察組發(fā)生1例(發(fā)生率2%)，對(duì)照組發(fā)生3例(發(fā)生率6%)，兩組惡性心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為1.042，P值＞0.05)，提示兩種治療方案均能有效減少惡性心律失常的發(fā)生。

3 討論

DCM患者多伴有心力衰竭，發(fā)作時(shí)，心肌細(xì)胞受損程度不一，導(dǎo)致心臟功能急劇下降，心力衰竭是心血管疾病的最終結(jié)局，本病的發(fā)病機(jī)制尤為復(fù)雜。DCM反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心力衰竭的患者需要反復(fù)入院治療，預(yù)后較差，患者同時(shí)多伴有神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)改變[5]。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與心室重構(gòu)有關(guān)，心肌細(xì)胞的能量供給、使用等功能受阻，導(dǎo)致代謝紊亂、心功能障礙、血清學(xué)發(fā)生改變。DCM發(fā)病時(shí)，患者的血液、心功能指標(biāo)等均發(fā)生一定程度的改變，這與心力衰竭引發(fā)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、心室重構(gòu)、血液流變學(xué)紊亂、心肌能量代謝改變等，均有一定程度的關(guān)系[6]。心肌細(xì)胞凋亡會(huì)影響患者的預(yù)后，由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下引發(fā)的一系列紊亂所導(dǎo)致的細(xì)胞壞死和凋亡，給患者帶來了不可逆的損傷。心肌細(xì)胞缺血和缺氧引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外高鉀又可誘發(fā)惡性心律失常。發(fā)生心力衰竭時(shí)，心肌發(fā)生“代謝重構(gòu)”，將原來的主要能量代謝底物脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟荹7]，由于心肌細(xì)胞脂肪合成受阻，脂肪提供細(xì)胞能量受阻，因此，代償狀態(tài)重構(gòu)為葡萄糖為細(xì)胞提供能量。

表1 對(duì)照組和觀察組治療前一般資料及心功能和血清學(xué)各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較

表2 對(duì)照組和觀察組治療前后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

左卡尼汀能夠?qū)⑿募〖?xì)胞胞漿中的游離脂肪酸迅速轉(zhuǎn)入到線粒體中，使心肌的能量代謝從心力衰竭時(shí)的無氧糖酵解重回到脂肪酸氧化，優(yōu)化平衡心肌能量底物代謝，緩解心肌功能惡化，促進(jìn)心功能恢復(fù)和改善[8]，延緩心力衰竭進(jìn)展[9]。左卡尼汀對(duì)急性心肌梗死大鼠TGF-β1表達(dá)具有一定的抑制作用，但應(yīng)用于人類的相關(guān)臨床研究樣本數(shù)量有限，尚無定論。TGF-β1是一種促心肌纖維化細(xì)胞因子，活性強(qiáng)、分布廣，對(duì)機(jī)體能夠產(chǎn)生較大損傷[10]。心肌梗死大鼠的左心室質(zhì)量指數(shù)升高，由Smad7介導(dǎo)的TGF-β1信號(hào)表達(dá)上升，這些指標(biāo)對(duì)于纖維化疾病的診斷和治療具有一定的指導(dǎo)意義，因此，對(duì)Smad7介導(dǎo)的TGF-β1信號(hào)表達(dá)進(jìn)行阻斷，可能成為纖維化疾病的一種新的治療手段。

酒石酸美托洛爾是一種β受體阻斷劑，具有改善心臟功能、保護(hù)心肌細(xì)胞、減輕心力衰竭等作用，因此，在高血壓、心絞痛、心肌梗死的治療中應(yīng)用較為廣泛。酒石酸美托洛爾治療DCM，能夠改善患者心功能，抑制神經(jīng)激素導(dǎo)致的神經(jīng)和免疫系統(tǒng)紊亂，降低心肌重構(gòu)幾率[11]。β受體阻斷劑可以緩解神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，改善患者臨床癥狀，降低心律失常發(fā)生率和死亡率；對(duì)心臟產(chǎn)生的電生理作用，可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，抑制心臟起搏點(diǎn)自律性，降低心率。

綜上所述，酒石酸美托洛爾聯(lián)合左卡尼汀治療擴(kuò)張型心肌病具有較好的臨床效果，能夠降低惡性心律失常發(fā)生率，改善患者心功能和血清學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。