付蓉蓉，許方蕾，朱曉萍

（1 同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海，200065；2 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院護理部，上海，200072）

尿失禁（urinary Incontinence，UI）是指確定構成社會和衛(wèi)生問題， 且客觀上可以被證實的不自主的尿液流出，全球范圍內發(fā)病率在5%～69%不等［1］。 美國每年用于尿失禁的醫(yī)療費用約195 億～760 億美元［2］。 壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是尿失禁最常見的類型，約占40%～50%［3］，中老年女性是主要患者群。 尿失禁不但可引起諸多并發(fā)癥，如：泌尿生殖系統(tǒng)的反復感染、腎功能受損等，而且隨著病程遷延不愈會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面的心理問題， 對老年女性身心健康影響極大［4］。國際權威機構建議對尿失禁患者首先應采取非手術治療［5］，尤其對于輕、中度老年壓力性尿失禁患者。 盆底肌生物反饋訓練是通過陰道內電子生物反饋治療儀， 將盆底肌的生物信號轉化為聽覺和視覺信號反饋給患者，助其建立反應，指導患者實施正確、自主的盆底肌肉訓練方法［6］。蒸汽熱敷貼屬于“溫熱治療”，可令皮膚表面產(chǎn)生熱量與蒸汽達到止痛、舒緩神經(jīng)、改善局部血流的效果，在國外被應用于非特異性膝關節(jié)疼痛、 原發(fā)性痛經(jīng)止痛，以及改善大腦血流動力學等［7-9］，日本學者［10］將其應用于尿失禁患者中亦證實了其有效性。 目前，國內尚無蒸汽熱敷貼應用于尿失禁治療的研究。本研究擬探討蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練在老年女性壓力性尿失禁中的應用效果， 以便為臨床提供一種新的有效治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機對照試驗法， 采取便利抽樣法， 選取上海市某三級甲等綜合醫(yī)院2017年9月至2018年9月就診于婦科、泌尿外科、老年科門診的老年女性患者為研究對象。 納入標準：①由泌尿科醫(yī)師判斷符合壓力性尿失禁診斷， 程度為輕度或者中度［11］；②年齡≥60 歲；③言語正常，思維清晰，能進行口頭及書面溝通。 排除標準：①精神疾病及智力障礙；②患有腎臟疾?。虎鄯胖眯呐K起搏器；④陰道炎及盆腔感染；⑤合并尿失禁之外的其他下尿路疾??；⑥陰道出血；⑦過去6月中有盆底手術史；⑧嚴重的盆底疼痛，以至于插入電極后陰道明顯不適； ⑨患有心肺功能衰竭等其他系統(tǒng)嚴重疾病。 脫落標準：①不能堅持所在組別治療方案的患者；②未執(zhí)行既定治療方案者；③研究過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 病情變化導致不能繼續(xù)接受治療的患者。 根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計公式：n1=n2=2［（uα+uβ）S/δ］2，假定檢驗水準α=0.05（雙側），檢驗效能1-β=0.9，同時參考KONSTANTINIDOU 研究中［12］漏尿量的變化估計樣本量，δ=2.2-0.8=1.4，S=1.3，代入公式得n1=n2=23，考 慮20%的失訪率，計算得出兩組各28 例，總樣本量最小為56 例，本研究樣本量為60 例。 采取患者單盲法， 將60 例患者按看診順序編號， 然后采用簡單隨機數(shù)字表法分組， 最終對照組與試驗組分別30例。 本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會審核同意，倫理號為2018-033，患者均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均在門診治療室接受盆底肌生物反饋訓練治療， 治療為每周2 次， 共12周。 采用南京偉思盆底生物反饋治療儀，囑患者排尿后，平臥治療床上休息5min，徹底放松，接通電源， 啟動治療儀， 將導電粘膠片貼在患者的下腹部，盆底肌肉治療頭（專人專用）涂上潤滑導電膏，插入患者陰道內，接通與治療儀的連線，開始進行治療。 選擇壓力性尿失禁處方，治療時間60min，治療結束后取下導電粘膠片和盆底肌肉治療頭。

1.2.2 試驗組 采用蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練，并發(fā)放《蒸汽熱敷貼使用手冊》及記錄蒸汽熱敷貼使用情況，以提高治療依從性。

1.2.2.1 蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練①盆底肌生物反饋訓練：方法同對照組。 ②蒸汽熱敷貼方法：采用上海暖友實業(yè)有限公司生產(chǎn)（大小173mm×90mm）蒸汽熱敷貼，指導患者于每日起床后在腰背部（以最低肋骨和髂嵴作為邊界）將蒸汽熱敷貼貼紙撕除后直接接觸皮膚， 之后蒸汽貼自行散發(fā)熱量與蒸汽，4h 后再取下。使用前如有汗水等，須擦拭后使用；勿貼著過夜；使用后有皮疹、發(fā)紅、發(fā)癢、低溫燙傷或使用過程感覺過熱、疼痛等，立即停止使用。 ③編制《蒸汽熱敷貼使用手冊》：由1 名傷口造口失禁?？谱o士作為總質控 （主管護師，從事外科護理15年）和3 名護士（1 名婦科護士，1 名泌尿外科護士，1 名老年科護士，各從事?？谱o理5～12年）組成老年女性壓力性尿失禁干預小組。 小組成員在參考文獻［10］基礎上編寫《蒸汽熱敷貼使用手冊》，內容包括產(chǎn)品介紹、使用部位、使用方法、注意事項4 方面。 發(fā)放《蒸汽熱敷貼使用手冊》并解讀，一對一指導患者及家屬蒸汽熱敷貼使用方法，建立患者微信群，使用期間有疑問隨時解答。 指導患者蒸汽熱敷貼使用期間，每天記錄蒸汽貼敷上和去除的時間，拍照分享到患者微信群，提高其治療依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 lh 尿墊試驗測漏尿量 方法： ①試驗開始前將干燥的尿墊（如衛(wèi)生巾）稱重后由患者佩戴，試驗持續(xù)1h，從試驗開始患者不再排尿；②15min內喝500mL 白開水；③第16～45min，要求患者上下樓梯、走動共30min；④在最后15min，患者需完成起立和坐下10 次，劇烈咳嗽10 次，原地跑1min，彎腰拾小物體5 次，流動水沖洗手1min；⑤1h 終末去除尿墊并稱重［11］。 國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）建議［13］無漏尿為試驗陰性，＜2g 為輕度漏尿，2～10g 為中度漏尿，＞10g 為重度漏尿。

1.3.2 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF） ICI-Q-SF 由國際尿失禁咨詢委員會于1998年公布，2003年英國布里斯托泌尿科研究機構的AVERY 等［14］將其修改發(fā)展為比較成熟和適用的問卷，共涉及4 個維度，13 個條目，4 個維度分別為漏尿次數(shù)、量、對日常生活的影響和發(fā)生漏尿的時間。 問卷前3 項內容通過計數(shù)評分，得分越高相應生活質量越低；最后一個問題是關于誘發(fā)尿失禁的原因， 主要用于判斷尿失禁的類型。 該問卷已經(jīng)被各個國家廣泛應用，中文版本［15］的應用也較成熟，經(jīng)驗證Cronbach’s α 系數(shù)為0.81［16］。 本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)0.950。

1.3.3 尿失禁生活質量量表 （incontinence quality of life instrument，I-QOL） I-QOL 由美國華盛頓大學WAGNER 等［17］研制，本次研究采用王曉茜［18］翻譯的中文版I-QOL 量表，涉及3 個維度共22 個條目，3 個維度分別為限制性行為 （共8 個條目）、心理影響（共9 個條目）、社交活動受限（共5 個條目）。 每個條目有5 個選項（完全如此、常常如此、有時這樣、很少這樣、從未如此），對應計1～5 分，總分110 分，Cronbach’s α 系數(shù)為0.95。 本研究該量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.963。

1.4 調查方法

由干預小組3 名護士分別收集兩組患者的基本資料， 在患者干預前及干預后采用1h 尿墊試驗檢測漏尿量。由患者填寫ICI-Q-SF、I-QOL 調查問卷， 干預前后兩組患者問卷各發(fā)放30 份， 分別回收30 份，有效回收率100.00%。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料符合正態(tài)分布采用（±S）描述，組間比較采用t 檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布采用M（P25～P75）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

①對照組年齡60～87 歲，平均（65.37±5.66）歲；身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）19.98 ～29.97，平均（23.41±1.80）；文化程度小學及以下3例（10.00%），初中9 例（30.00%），高中 或中 專15 例（50.00%），大學及以上3 例（10.00%）；無鍛 煉11 例（36.67%），偶有鍛煉（1～2 次/周）13 例（43.33%），經(jīng)常鍛煉（≥3 次/周）6 例（20.00%）；自然分娩26 例（86.67%），剖宮產(chǎn)4 例（13.33%）；有便秘史10 例（33.33%），無便秘史20 例（66.67%）。②試驗組年齡60～72 歲，平均（63.03±3.17）歲；BMI 17.15～28.58，平均（22.48±2.79）；文化程度小學及以下2 例（6.67%），初中7 例（23.33%），高中或中專19 例（63.33%），大學及以上2 例（6.67%）；無鍛煉6 例 （20.00%）， 偶有鍛煉 （1～2 次/周）17 例（56.67%），經(jīng)常鍛煉（≥3 次/周）7 例（23.33%）；自然分娩26 例（86.67%），剖宮產(chǎn)4 例（13.33%）；有便秘史7 例（23.33%），無便秘史23 例（76.67%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預前尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較

兩組患者干預前尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較見表1。 由表1 可見，兩組患者干預前尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預后尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較

兩組患者干預后尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較見表2。由表2 可見，兩組患者干預后尿失禁嚴重程度、1h尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組各項指標均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組患者干預前尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較（n/%；g， ±S；M(P25～P75)

表1 兩組患者干預前尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較（n/%；g， ±S；M(P25～P75)

注：國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-QSF）；尿失禁生活質量量表（incontinence quality of life instrument，I-QOL）。

試驗組對照組χ2/t/Z P 30 30輕度18(60.00)16(53.33)中度12(40.00)14(46.67)2.45±2.63 2.35±2.65 0.241 0.809 5.00(4.00～8.00)7.00(6.00～8.00)-1.782 0.075尿失禁程度組別 n 0.271 0.602試驗組對照組χ2/t/Z P 30 30 I-QOL 總分62.50(48.86～73.01)54.55(44.32～81.82)-0.362 0.717限制性行為23.00(21.75～31.00)24.50(18.00～38.00)-0.437 0.662心理影響限29.00(22.00～37.00)30.00(22.75～40.50)-0.364 0.716社交活動受22.00(19.00～23.25)20.50(13.00～24.00)-1.382 0.167 I-QOL 總分及各維度得分（分）組別 n 1h 尿墊試驗漏尿量（g） ICI-Q-SF 得分（分）

表2 兩組患者干預后尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICI-Q-SF 評分及I-QOL 評分比較（n/%；M(P25～P75)

3 討論

3.1 蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練可改善老年女性壓力性尿失禁癥狀

尿失禁是老年醫(yī)學研究的主要問題之一，也是社會醫(yī)學研究不容忽視的一個領域， 它已構成社會和衛(wèi)生問題，雖不會直接威脅患者生命，但嚴重降低了患者的生活質量。 除生理方面，尿失禁更可引起老年患者的社會心理效應， 給患者家庭及社會帶來沉重的照顧與經(jīng)濟負擔。 盆底肌生物反饋訓練是壓力性尿失禁非手術治療的主要方法，目前在臨床廣泛應用，在研究中亦多次被驗證［19-22］。史朝亮等［20］采用生物反饋聯(lián)合電刺激鍛煉中老年女性壓力性尿失禁患者盆底肌， 干預4 周、8 周后其ICI-Q-SF 得分、1h 尿墊試驗漏尿量和3d 漏尿次數(shù)等均優(yōu)于對照組。 戴曉農等［22］通過研究亦發(fā)現(xiàn)， 壓力性尿失禁患者經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌生物反饋治療后，盆底肌肌力增加，泌尿生殖困擾量表評分下降，提示尿失禁癥狀減輕。 其治療機理主要是增加尿道的閉合壓力、 提升儲尿能力和促進肌肉細胞的新陳代謝［23］。 此治療方法具有并發(fā)癥少、風險小的優(yōu)勢，特別適合老年患者。

本研究中，試驗組采用經(jīng)蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練干預12 周，結果顯示，兩組患者干預后尿失禁嚴重程度、1h 尿墊試驗漏尿量、ICIQ-SF 評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義，試驗組各項指標均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。 提示蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練可有效改善壓力性尿失禁癥狀，降低疾病嚴重程度，且優(yōu)于單純使用盆底肌生物反饋訓練法。蒸汽熱敷貼是一種薄片，從表面到反面（親膚層）由非滲透層、發(fā)熱層［（鐵、活性炭、 生理鹽水等， 化學反應公式：Fe+（3/4）O2+（3/2）H2O→Fe（OH）3+heat（402kJ）］）、可滲透層和無紡層共同組成。 蒸汽熱敷貼通過環(huán)境氧與鐵粉的氧化反應產(chǎn)生熱量， 由此產(chǎn)生的熱量可致發(fā)熱層中的水產(chǎn)生蒸汽， 蒸汽再透過滲透層和無紡布到達腰部。 當該薄片貼在人體上， 皮膚表面溫度會升至38～40℃，持續(xù)產(chǎn)熱3～4h。 蒸汽熱敷貼對作用區(qū)域的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)有生理影響，貼在腰部可以抑制腎交感神經(jīng)興奮，促進副交感神經(jīng)興奮，達到促進膀胱排空，改善排尿頻次，加快蒸汽貼使用區(qū)域的血液循環(huán)［24］。日本學者KIM 等［10］經(jīng)研究證實，將蒸汽熱敷貼使用在腰部區(qū)域， 可以改善髖內收肌肉力量（間接評估盆底肌力量）和步行速度，提升尿失禁的治愈率。 中醫(yī)學也提出［25］，中老年患者肝腎漸衰，腎虛則命門火微，肝弱則疏泄不利，排尿動力不足，而溫熱療法通過溫經(jīng)通絡、芳香祛濕，最終達到扶正祛邪固本、回陽固脫、補中益氣、利水、調理氣血、疏肝理氣、利腑除濕、升調氣機等功效。

3.2 蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練可改善老年女性壓力性尿失禁生活質量

由表2 可見， 兩組患者干預后I-QOL 評分比較， 差異具有統(tǒng)計學意義， 試驗組I-QOL 總分及“限制性行為” “心理影響” “社交活動受限”3 個維度得分均高于對照組（均P＜0.05）。 說明蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練可有效改善老年女性尿失禁患者生活質量， 且效果優(yōu)于單純采用盆底肌生物反饋訓練。 老年女性壓力性尿失禁患者生活質量的高低主要受到其漏尿的頻率和量的影響，癥狀越嚴重患者生活質量越差。 由于長期的尿失禁癥狀迫使患者只能在離廁所近的區(qū)域活動，不愿意外出，對其心理及社交活動均有影響。 研究表明［26］，患者會因尿失禁產(chǎn)生的異味滋生自卑、抑郁、焦慮等心理，重度較輕中度尿失禁患者更易出現(xiàn)［27］，伴隨身上有異味被人歧視，擔心自己被嫌棄，更加不愿與人交往，社會活動減少。 當尿失禁癥狀改善了，患者的心理、行為表現(xiàn)都能得以緩解。通過采用蒸汽熱敷貼聯(lián)合盆底肌生物反饋訓練，改善了患者的尿失禁癥狀， 緩解了疾病對其生活的困擾，患者心理恢復正常，社交活動也逐漸改善。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)，蒸汽熱敷貼與盆底肌生物反饋訓練聯(lián)合使用的協(xié)同效應優(yōu)于單純使用盆底肌生物反饋訓練， 可有效改善老年女性壓力性尿失禁的癥狀及生活質量，值得臨床推廣應用。