楊華，程湘琦，劉聰聰，何玉臘，高好考，賀媛，張亞敏

（1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安，710032；2 西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安，710021）

高齡、左心室功能受損的冠心病患者，往往伴有復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，如多支血管病變，手術(shù)難度大，圍手術(shù)期死亡率極高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是此類(lèi)患者主要的治療方法［1］。為了保障手術(shù)的順利進(jìn)行，提高患者的生存率，在進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)過(guò)程中， 多選擇循環(huán)輔助裝備進(jìn)行循環(huán)支持， 如體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）［2-3］、主動(dòng)脈球囊反博［3］，以確保手術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)崩潰，保障手術(shù)的順利完成。但在圍術(shù)期中患者易出現(xiàn)急性心功能不全、 出凝血功能障礙、急性腎功能不全等并發(fā)癥［2-4］，導(dǎo)致圍術(shù)期的死亡率較常規(guī)患者明顯增加［2］。有效的術(shù)前護(hù)理評(píng)估、 術(shù)中有效的護(hù)理對(duì)保證手術(shù)順利完成具有重要的意義。 目前，國(guó)內(nèi)采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合支持下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少。 本院于2019年1月—2020年1月， 采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合支持下對(duì)9 例老年高危冠心病患者行皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為今后開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)提供一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2020年1月本院共收治9 例老年高危冠心病患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；③年齡≥60 歲；④對(duì)治療方法知情并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭； 嚴(yán)重凝血功能障礙或者存在抗凝禁忌征；外周血管條件差，無(wú)法置管。 男7 例，女2 例，年齡61～81 歲，平均（70.0±11.0）歲；左心室射血分?jǐn)?shù)28%～34%，平均（32.2±3.19）%；歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation， EuroSCORE）評(píng)分［6］4～13 分，平均（7.2±2.5）分；合并高血壓5 例，糖尿病2 例，腎功能不全1 例。 9 例患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影均示， 冠狀動(dòng)脈左主干和 （或）3 支病變， 狹窄達(dá)到85%以上?；颊吒呶Ｒ蛩貐⒄諛?biāo)準(zhǔn)［7］：滿足以下條件中的兩個(gè)或兩個(gè)以上， ①左室射血分?jǐn)?shù)≤40 %和（或）心源性休克；②急性冠脈綜合征；③再次心臟旁路手術(shù)（re-CABG）；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)失敗后轉(zhuǎn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； ⑤冠狀動(dòng)脈左主干病變≥70 %；⑥冠狀動(dòng)脈彌漫性病變；⑦一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%。 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組患者為高危冠心病患者。

1.2 治療方法

患者取平臥位， 在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO支持下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。 ①進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反博術(shù)， 選擇左側(cè)股動(dòng)脈， 在局部麻醉下以Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈并置入導(dǎo)絲，根據(jù)患者身高選取合適球囊（30～40 cc），沿導(dǎo)絲將球囊送至降主動(dòng)脈近端， 經(jīng)X 線檢查確認(rèn)球囊已送至降主動(dòng)脈近端，球囊體外端與皮膚縫合固定，將球囊導(dǎo)管與主動(dòng)脈球囊反博機(jī)連接，應(yīng)用肝素鹽水（普通肝素4000 U＋生理鹽水500 mL）定時(shí)沖洗壓力傳感導(dǎo)管；采用心電觸發(fā)模式進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反博，反搏比率為1∶1 或1∶2。 ②建立ECMO，在局部麻醉下將患者右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈切開(kāi)，經(jīng)股動(dòng)、靜脈入徑插入ECMO 導(dǎo)管15～17 Fr （6 cm） 和19～21 Fr（7.5 cm），建立V-A ECMO，設(shè)定以下各參數(shù)為：流量為20～40 mL/（kg.min），氧濃度50%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200mmHg， 膜肺通氣血流比0.6∶1，膜肺后二氧化碳分壓35～45mmHg，行ECMO輔助治療，維持體溫36.0～37.0℃，活化凝血時(shí)間為250～350S， 采用80～100 U/kg 普通肝素進(jìn)行抗凝。③行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。 穿刺橈動(dòng)脈置入鞘管，送0.035inch“J”型頭導(dǎo)絲至主動(dòng)脈竇，沿導(dǎo)絲置入指引導(dǎo)管， 根據(jù)患者血管病變特點(diǎn)選擇合適的導(dǎo)絲， 導(dǎo)絲通過(guò)病變后選擇1.5～2.5mm 順應(yīng)性球囊進(jìn)行病變預(yù)處理， 根據(jù)病變長(zhǎng)度選擇冠脈藥物涂層支架，最后行多角度造影以排除冠脈穿孔、夾層、血栓、支架膨脹不全等并發(fā)癥后，結(jié)束手術(shù)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后， 行冠狀動(dòng)脈造影顯示，患者病變血管血流通暢。 患者心功能良好，收縮壓≥90mmHg， 減少ECMO 輔助流量至1.0L/min以下觀察5～10min 后停機(jī)， 患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)不適，撤除ECMO，繼續(xù)行主動(dòng)脈球囊反博術(shù)，患者循環(huán)穩(wěn)定后返回病房。 返回病房后，患者平均動(dòng)脈壓＞70mmHg， 且無(wú)需應(yīng)用升壓藥物， 無(wú)心力衰竭、惡性心律失常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，周?chē)h(huán)良好，拔除主動(dòng)脈球囊。

2 結(jié)果

9 例患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO 支持下行經(jīng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)均獲得成功， 手術(shù)時(shí)間3.1~5.1h，平均（4.0±0.7）h。2 例患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中穿刺部位發(fā)生血腫， 經(jīng)過(guò)壓迫后血腫消失；1 例在行皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)生心血管鏈崩潰，經(jīng)處理以上癥狀均得到的緩解。 1 例術(shù)后發(fā)生尖端性扭轉(zhuǎn)室速和室顫， 除顫治療并給予補(bǔ)鉀和硫酸鎂后未再發(fā)作。 所有患者無(wú)發(fā)生ECMO管道機(jī)械性問(wèn)題、下肢缺血和感染。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 物品和藥品準(zhǔn)備 本組患者均在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO 支持下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，因此物品準(zhǔn)備除了常規(guī)的物品外，還需準(zhǔn)備應(yīng)用ECMO 中的物品，包括ECMO 套包、股動(dòng)及靜脈插管，一次性使用擴(kuò)張鞘、ECMO 專用外科手術(shù)包。由于患者有冠狀動(dòng)脈多支病變且操作時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲的反復(fù)刺激、導(dǎo)管尖端插入過(guò)深、冠狀動(dòng)脈痙攣等諸多因素均可導(dǎo)致術(shù)中室顫發(fā)生。 室顫是引發(fā)患者心臟驟停猝死的常見(jiàn)因素， 故在其發(fā)生時(shí)能及時(shí)有效的除顫尤為關(guān)鍵。 在術(shù)前常規(guī)給予患者貼敷背部除顫電極片并將除顫儀調(diào)試為備用狀態(tài)，在室顫發(fā)生時(shí)即可為患者的搶救贏得更多時(shí)間，又可降低無(wú)菌區(qū)域被污染的可能。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備硝酸甘油1mg 用生理鹽水稀釋用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，利多卡因100mg 用于局麻，肝素鈉準(zhǔn)備鞘管注入等，準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、硝普鈉等急救藥品以備術(shù)中急救用。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 本組患者合并高血壓5 例，術(shù)前服用鈣劑子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑，術(shù)前血壓均控制在140/90mmHg 以內(nèi)，2 例患者術(shù)中發(fā)生應(yīng)激性血壓增高，經(jīng)硝普鈉微量泵注射，血壓控制在正常范圍內(nèi)。 合并糖尿病患者2 例，經(jīng)胰島素治療空腹血糖控制在正常范圍內(nèi)。 合并腎功能不全患者1 例術(shù)前經(jīng)腎內(nèi)科會(huì)診后進(jìn)行透析治療。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中的護(hù)理 ①反搏效果的觀察。 除了觀察患者生命體征、尿量及末梢循環(huán)狀況外，特別對(duì)心功能較差、合并高血壓患者重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。 維持反搏壓高于血壓1.33~2.66 kPa， 才能起到輔助循環(huán)效果［8］。 本組患者均用心電觸發(fā)模式進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反博， 反搏比率為1∶1，病情穩(wěn)定后改為1∶2。 本組患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 生命體征平穩(wěn)， 維持反搏壓高于血壓1.33~2.66 kPa。 ②預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 為了防止主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管移位，手術(shù)過(guò)程患者需制動(dòng)，同時(shí)患者長(zhǎng)時(shí)間保持平臥位會(huì)使骶尾部及足跟部持續(xù)受壓，有潛在壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 故在手術(shù)前給予患者骶尾部及足跟部采取預(yù)防性粘貼減壓貼， 以保護(hù)骨隆凸部位的局部皮膚， 降低由長(zhǎng)時(shí)間平臥位引起壓瘡的發(fā)生。③穿刺部位的護(hù)理。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)期間使用肝素抗凝， 容易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血引起血腫。 囑患者下肢平放，不要過(guò)度彎曲或太大活動(dòng)，以防止穿刺點(diǎn)出血。 2 例患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中穿刺部位發(fā)生血腫， 其中1 例為小血腫（＜2cm），術(shù)中血腫未繼續(xù)增大，未予特殊處理；另1 例股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫有增大趨勢(shì)，采用人工壓迫10min 后血腫范圍得到控制， 該患者術(shù)后24h 穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊、 有波動(dòng)感，行床旁超聲診斷為假性動(dòng)脈瘤， 超聲引導(dǎo)下行凝血酶治療后加壓，血腫消退恢復(fù)正常。 ④停機(jī)及拔管的護(hù)理。 本組患者行皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后繼續(xù)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏， 返回病房后進(jìn)行停機(jī)及拔管， 拔管前向患者說(shuō)明拔除導(dǎo)管的原因和注意事項(xiàng)，然后用50mL 注射器負(fù)壓抽吸球囊氣體，將球囊反搏導(dǎo)管與外包的血鞘管一起拔出體外， 股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)按壓15min 后給予彈力繃帶加壓包扎。

3.2.2 ECMO 應(yīng)用的護(hù)理

3.2.2.1 管道護(hù)理 ECMO 建立成功后，管路如果固定不牢固容易引發(fā)管路脫出導(dǎo)致大出血、 氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 ECMO 建立成功后，將患者穿刺側(cè)下肢伸直， 踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定， 避免屈膝、屈髖，保證導(dǎo)管不打折和脫出。 本組有1 例患者由于低血容量狀態(tài)引發(fā)ECMO 管路內(nèi)負(fù)壓增加，發(fā)生ECMO 管路抖動(dòng)，經(jīng)調(diào)小ECMO 轉(zhuǎn)速再緩慢增加ECMO 血流速度后，患者血容量升高，管路抖動(dòng)現(xiàn)象消失。

3.2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及處理 ①平均動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。 平均動(dòng)脈壓是反映機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)。 在應(yīng)用ECMO 時(shí)，既要保證患者主要臟器和組織血氧供應(yīng)， 又要使患者的心肺器官得到適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?我們?cè)贓CMO 應(yīng)用早期將平均動(dòng)脈壓維持在＞60mmHg， 隨著患者心功能的恢復(fù)，平均動(dòng)脈壓逐漸增加，逐漸降低ECMO 的轉(zhuǎn)速，減少流量，為ECMO 撤除做準(zhǔn)備。 ②動(dòng)、靜脈血氧的監(jiān)測(cè)。 所有患者均采用鼻導(dǎo)管吸氧。 術(shù)中根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整ECMO 氧合器的氧濃度， 持續(xù)監(jiān)測(cè)膜肺后血?dú)庖源_保PO2＞60mmHg、動(dòng)脈氧飽和度＞90%。

3.2.2.3 出入液量及體溫監(jiān)測(cè)及處理 ①出入液量監(jiān)測(cè)。 在ECMO 治療中，尿量是反映患者腎功能及全身灌注是否足夠的指標(biāo)之一。 所有患者術(shù)前常規(guī)置入導(dǎo)尿管以準(zhǔn)確記錄患者尿量。 本組有1例合并腎功能不全的患者， 術(shù)中給予0.9%氯化鈉注射液水化，并采用等滲造影劑碘克沙醇，監(jiān)測(cè)尿量、肌酐及尿素氮水平，未發(fā)現(xiàn)患者腎功能指標(biāo)出現(xiàn)異常。②體溫的監(jiān)測(cè)。在ECMO 治療期間，體溫升高會(huì)增加患者氧耗，不利于患者心功能恢復(fù)，而低體溫又易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間通過(guò)熱交換器來(lái)對(duì)管路中血液預(yù)熱以調(diào)節(jié)體溫，保證患者體溫維持在36.0～37.0℃。

3.2.2.4 凝血酶原時(shí)間監(jiān)測(cè)及處理 ECMO 應(yīng)用過(guò)程中需采用肝素進(jìn)行抗凝，以防止血栓的形成，而全身肝素化是引起出血的主要原因， 而抗凝不足則可導(dǎo)致血栓的發(fā)生。 因此，此期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。 手術(shù)開(kāi)始后30min監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，以后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1 次，凝血酶原時(shí)間維持在350~450s。 為避免人為因素影響檢測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性， 我們同時(shí)使用兩臺(tái)檢測(cè)儀同時(shí)監(jiān)測(cè)，取平均值為最終結(jié)果。

3.2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 ①血栓。 雖然ECMO 管路存在肝素涂層， 但外接接頭因無(wú)肝素涂層仍易產(chǎn)生血栓［9］。 為了預(yù)防血栓的發(fā)生，除了在肝素化時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)外，還要保持ECMO 轉(zhuǎn)速不要＜1L/min，因過(guò)低的轉(zhuǎn)速容易使ECMO 管路產(chǎn)生血栓。 當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚發(fā)白、皮溫變涼、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，要考慮栓子脫落，馬上拔出導(dǎo)管行手術(shù)取栓或進(jìn)行旁路移植術(shù)。 本組所有患者在ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間無(wú)血栓事件。 ②出血。 由于ECMO應(yīng)用期間需要達(dá)到全身肝素化，導(dǎo)致血小板破壞、肝素相關(guān)性血小板減少及凝血因子變化， 這些均可能導(dǎo)致出血的發(fā)生［10］。ECMO 最常見(jiàn)的出血癥狀為插管部位出血。 我們采取的措施是，在將右側(cè)股動(dòng)脈、 股靜脈切開(kāi)時(shí)， 保證患者肢體處于制動(dòng)狀態(tài)，囑患者密切配合；股動(dòng)脈、股靜脈切開(kāi)后觀察穿刺點(diǎn)出血情況及肢體活動(dòng)。

3.2.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理

3.2.3.1 血流動(dòng)力學(xué)崩潰的觀察及護(hù)理 本組為高危冠心病患者， 心肌處于慢性或者急性嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中，會(huì)長(zhǎng)時(shí)間高壓擴(kuò)張病變血管， 易導(dǎo)致患者低血壓和心臟輸出量下降，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈低灌注、心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致心臟泵功能衰竭。 一旦發(fā)生心臟泵功能衰竭，可迅速造成患者腦、肺、腎臟灌注的急性減少，導(dǎo)致心血管鏈崩潰。 ECMO 是替代患者心肺功能的生命支持技術(shù)， 在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)過(guò)程中，由于有ECMO 支持，降低了心血管鏈崩潰發(fā)生率［11］。 本組有1 例患者為右冠狀動(dòng)脈完全閉塞，左冠為左主干分叉病變，在球囊擴(kuò)張左主干病變動(dòng)脈時(shí)， 患者自覺(jué)胸悶并合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）， 此時(shí)立刻增加ECMO 流量（從1.5L/min至2.5L/min）以維持血流動(dòng)力指標(biāo)穩(wěn)定，直至左主干分叉動(dòng)脈病變處理完畢。 為預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)的崩潰，除了采用ECMO 支持外，還需術(shù)前留置深靜脈導(dǎo)管以便于定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓， 同時(shí)壓力維持在4~10mmHg，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整ECMO 流量及補(bǔ)液量。

3.2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 密切觀察患者神志、心律、心率、血壓及呼吸的變化，觀察有無(wú)胸痛、胸悶氣短、心悸出汗、腹痛及腰背疼痛、肢體麻木等情況發(fā)生。 本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)尖端性扭轉(zhuǎn)室速和室顫，患者訴頭暈、突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，立即給予非同步200J 電除顫并遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀、 補(bǔ)硫酸鎂后室顫癥狀得到糾正，患者轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療。

3.2.4 心理護(hù)理 本組均為高危患者， 且患者多是經(jīng)過(guò)數(shù)家醫(yī)院的診治推薦到更高級(jí)別的醫(yī)院，患者處于悲觀失望的態(tài)度， 同時(shí)手術(shù)費(fèi)用高及使用特殊儀器，又導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，且患者為老年人，相關(guān)知識(shí)缺乏并在清醒狀態(tài)下手術(shù)，這些均可導(dǎo)致患者術(shù)中過(guò)度緊張， 影響手術(shù)的順利進(jìn)行。 為此，我們?cè)趯?duì)患者實(shí)施心理護(hù)理時(shí)分了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，①術(shù)前訪視。 時(shí)間為術(shù)前1d，訪視人員為經(jīng)驗(yàn)豐富且溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任。 訪視前全面掌握患者的信息，包括年齡、性別、學(xué)歷、家庭環(huán)境、 既往手術(shù)史及心理狀態(tài)、 有無(wú)不良嗜好等。 對(duì)于有嚴(yán)重焦慮和恐懼情緒的患者，介紹治療成功的案例及請(qǐng)其與患者相互溝通， 增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知。 如患者病情有可能惡化和復(fù)發(fā)，向患者家人解釋， 同時(shí)告知患者家屬手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②入室后護(hù)理。 通過(guò)對(duì)手術(shù)室環(huán)境介紹及手術(shù)各步驟的講解， 達(dá)到消除患者對(duì)手術(shù)室的陌生感及對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

4 討論

對(duì)于高危、冠脈多支病變和左心室射血分?jǐn)?shù)低并且合并癥較多， 不適合外科血管重建術(shù)的高危冠心病患者，以往治療效果欠佳。 隨著介入技術(shù)和器械的發(fā)展，2016年《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》［12］建議，采用ECMO 等輔助裝置可降低危重復(fù)雜患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者病死率， 有條件時(shí)可選用。 ECMO 是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)人工心肺氧合后注入患者動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供［3］。但ECMO 在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中會(huì)增加患者心臟后負(fù)荷，對(duì)于心功能普遍較差的冠心病患者容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生急性左心衰竭及影響手術(shù)治療效果， 而主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可通過(guò)在心臟收縮期使放置在降主動(dòng)脈的球囊快速放氣而降低心臟后負(fù)荷。 因此，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO 支持是高危復(fù)雜冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)較為合適的循環(huán)支持策略。 本組患者左心室射血分?jǐn)?shù)28%～34%，EuroSCORE 評(píng)分4～13 分，冠狀動(dòng)脈左主干和（或）3 支病變，狹窄達(dá)到85%以上，均為高危冠心病患者， 利用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO 支持以保證行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的順利進(jìn)行。 但主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和ECMO 在心血管領(lǐng)域仍存在急性心功能不全，出凝血功能障礙一系列的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 為了保證手術(shù)順利進(jìn)行和成功， 在圍術(shù)期過(guò)程中采取如下的護(hù)理措施， ①術(shù)前做好物品準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備； ②在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)中， 實(shí)施制動(dòng)護(hù)理，穿刺部位護(hù)理，停機(jī)及拔管護(hù)理及反搏效果觀察；③ECMO 中，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)、出入液量及體溫、凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中， 做好穿刺側(cè)肢體疼痛護(hù)理和血流動(dòng)力學(xué)的觀察及護(hù)理等。 本組患者手術(shù)均獲得成功。1 例行皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)生心血管鏈崩潰；2 例穿刺部位發(fā)生血腫；1 例術(shù)后發(fā)生尖端性扭轉(zhuǎn)室速和室顫， 經(jīng)處理以上癥狀均得到的緩解。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)9 例老年高危冠心病患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合ECMO 支持下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)， 認(rèn)為術(shù)前做好物品準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備是手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)； 做好主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)護(hù)理配合及ECMO 循環(huán)支持的護(hù)理是保證經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功的保證。