黃德生　蒙仁玖　藍(lán)香琳

【摘要】 缺血性腦血管疾病屬臨床常見的一類危重癥疾病，具有高病發(fā)率及高病死率，不得及時(shí)救治甚至可致患者殘疾，造成不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。因此，針對(duì)腦缺血性疾病的治療探索，具有重要臨床意義。現(xiàn)階段，臨床針對(duì)缺血性腦血管病的介入治療主要包括手術(shù)治療及藥物治療。本次研究，筆者主要通過(guò)對(duì)疾病介入治療的適應(yīng)癥進(jìn)行分析，淺述手術(shù)方式及介入治療的并發(fā)癥防治，綜述疾病介入治療進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦血管病;介入治療;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R121 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）12-297-01

隨之臨床醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，學(xué)術(shù)研究的不斷深入，加之材料科學(xué)、導(dǎo)管技術(shù)、影像學(xué)等醫(yī)療輔助手段的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管疾病中的應(yīng)用得到不斷擴(kuò)展、延伸與優(yōu)化。腦缺血性疾病介入治療主要包含腦梗死急性期超早動(dòng)脈溶栓與取栓術(shù)，及顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)和支架置入技術(shù)[1-2]。同時(shí)，針對(duì)手術(shù)不耐受者或手術(shù)不適宜者，可采取藥物治療干預(yù)，以保守抑制疾病惡性進(jìn)展，促患者疾病轉(zhuǎn)歸，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。針對(duì)不同患者的治療，需對(duì)癥而為，促患者疾病康復(fù)。本次研究。筆者立足缺血性腦血管病的介入治療現(xiàn)狀，從適應(yīng)癥治療、并發(fā)癥防治方面作綜合討論，現(xiàn)將內(nèi)容做如下總結(jié)并撰述。

一、缺血性腦血管病介入治療的適應(yīng)癥

1.急性期腦梗死疾病動(dòng)脈溶栓或取栓治療。

筆者參閱2018年美國(guó)急性缺血性卒中早期管理指南提示[3]，機(jī)械取栓或動(dòng)脈溶栓不得延誤rtPA靜脈溶栓，而靜脈溶栓仍舊是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)的用于缺血性腦卒中急性期疾病的有效治療方式[4]。現(xiàn)階段，隨之臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，相關(guān)領(lǐng)域研究不斷深入，越來(lái)越多的新式技術(shù)與新研究成果得以被臨床證實(shí)有效，而有關(guān)動(dòng)脈溶栓與取栓等血管內(nèi)治療方式亦取得臨床較多關(guān)注與認(rèn)可，并獲逐漸推廣。但目前學(xué)術(shù)界仍無(wú)世界公認(rèn)的患者納入標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范。

2.顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)和支架治療。

作為一類在上世紀(jì)八十年代初期被學(xué)術(shù)界所報(bào)道的微創(chuàng)經(jīng)皮介入手術(shù)，頸部血管成形術(shù)的發(fā)展受保護(hù)裝置與支架的改良設(shè)計(jì)加持，臨床實(shí)施愈漸可行，并極大程度改善疾病治愈療效[5]。在國(guó)外，頸動(dòng)脈血管成形術(shù)與支架治療作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代療法，被廣泛運(yùn)用至頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不耐受患者的治療中。在國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境內(nèi)，因其所具備的短術(shù)時(shí)、小痛苦、短恢復(fù)周期、微創(chuàng)等臨床優(yōu)勢(shì)，而受到廣泛關(guān)注與認(rèn)可[6]。迄今，臨床針對(duì)頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架治療并無(wú)統(tǒng)一執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段推薦治療標(biāo)準(zhǔn)為有癥狀者頸動(dòng)脈狹窄率超50%，無(wú)癥狀者頸動(dòng)脈狹窄率超70%。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄臨床推薦先以藥物治療進(jìn)行干預(yù)，若治療無(wú)效或臨床療效不滿意，則再考慮手術(shù)治療。目前無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄不推薦支架置入術(shù)或球囊成形術(shù)治療。

二、缺血性腦血管疾病介入治療的并發(fā)癥防治方法

1.急性期并發(fā)癥。

出血是動(dòng)脈溶栓治療中最常見的一類并發(fā)癥。若懷疑患者伴隨出血癥狀，當(dāng)立即行以凝血功能、血常規(guī)檢查等。若懷疑顱內(nèi)出血，當(dāng)立即執(zhí)行ct平掃，以診斷相應(yīng)出血情況，以作及時(shí)處理，防止并發(fā)癥進(jìn)一步惡性進(jìn)展。必要時(shí)及時(shí)開展手術(shù)治療。而促中、血壓降低、心肌缺血、癲癇大發(fā)作、術(shù)中血管破裂等均為缺血性腦血管病支架治療常見的急性期合并癥。

（1）血壓下降：該并發(fā)癥多為支架置入或球囊擴(kuò)張后刺激頸動(dòng)脈壓力感受器所致。常規(guī)治療主要行阿托品靜注，可有效抑制其發(fā)生率[7]。

（2）高灌注綜合征：該并發(fā)癥的發(fā)生主要是因突然開放的狹窄血管血流量急速增加，好發(fā)于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均有嚴(yán)重閉塞或狹窄者。故在支架置入術(shù)前，充分評(píng)估患者腦血管儲(chǔ)備調(diào)節(jié)功能尤為重要。臨床推薦支架置入術(shù)治療雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹隙者，可以分期進(jìn)行，幫助腦血管進(jìn)行適應(yīng)[8]。

（3）缺血性卒中：該并發(fā)癥的發(fā)生多因術(shù)中導(dǎo)管壁上形成血栓或是血管壁斑塊脫落而造成。腦部血栓可推溶栓治療為有效方式[9]，而斑塊脫落則難見高效對(duì)癥治療之法。

（4）動(dòng)脈夾層形成：該并發(fā)癥多因術(shù)中操作不當(dāng)，以致血管受導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷。該癥臨床表現(xiàn)因病變部位差異而有所不同。大部患者主要表現(xiàn)集中于相關(guān)部位疼痛、面色蒼白、大汗淋漓、心率加快。而少數(shù)發(fā)病緩慢者或不伴隨顯著疼痛。一旦該并發(fā)癥形成，需立即執(zhí)行支架置入術(shù)進(jìn)行修復(fù)[10]。

（5）心肌缺血：頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架治療術(shù)前，縱使患者心電圖正常且無(wú)明顯冠心病史，但術(shù)中心肌缺血發(fā)生率仍高達(dá)30%。由此可見術(shù)前診斷、術(shù)中積極的心電圖監(jiān)護(hù)及圍術(shù)期有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者治療安全性及并發(fā)癥防控的重要意義。

（6）血管痙攣：該并發(fā)癥的發(fā)生，致病因素多因術(shù)中腦血管受器械刺激所致。可予罌粟堿、尼莫地平等藥物干預(yù)以抑制痙攣現(xiàn)象[11]。

（7）顱內(nèi)出血：作為最嚴(yán)重亦是最常見的顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥，顱內(nèi)出血為該疾病最常見致死因素，主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、惡心、意識(shí)水平快速下降。疑似顱內(nèi)缺血者，應(yīng)在條件允許下執(zhí)行CT掃描。內(nèi)科治療重點(diǎn)在于對(duì)顱內(nèi)高壓與出血情況的抑制，必要時(shí)可行手術(shù)治療干預(yù)[12]。

2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

支架置入后再狹窄為疾病遠(yuǎn)期并發(fā)癥中廣為關(guān)注的一類病癥。該疾病的發(fā)生與進(jìn)展嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)程。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄介入治療支架內(nèi)再狹窄是在支架置入術(shù)后，支架周圍五厘米范圍內(nèi)發(fā)生的超50%的管腔狹窄。被臨床評(píng)為頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架治療遠(yuǎn)期隨訪失敗的重要影響因素。該病癥的發(fā)生將導(dǎo)致缺血性卒中疾病不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著提升。

三、小結(jié)

缺血性腦血管疾病屬臨床常見的一類危重癥疾病，又稱腦缺血性疾病，是一類不同程度缺血性腦血管疾病的總稱。疾病進(jìn)展迅速，治療難度較大，不良預(yù)后結(jié)局較危重。而隨之疾病相關(guān)領(lǐng)域研究的不斷深入，臨床對(duì)其的認(rèn)識(shí)不斷加深，相信未來(lái)該癥的治療將走上更佳局面。

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