羅海玲　劉佳瑜　鐘婷

【中圖分類號】R473.5 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2020）12-162-02

隨著移植技術的進步，異基因造血干細胞移植目前已成為治療白血病的有效方法，但與移植相關的并發(fā)癥，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的發(fā)生會嚴重影響患者的生存質(zhì)量.其發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣化，幾乎可影響所有器官，當腸道出現(xiàn)GVHD后，如何對患者進行合理有效的營養(yǎng)支持，也是影響患者預后的重要因素 [1]。經(jīng)查閱文獻，造血干血細胞移植術后并發(fā)GVHD及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良報道很少，現(xiàn)就2019年在我科住院的1例急性淋巴白血病患兒在造血干細胞移植術后血象恢復，出現(xiàn)IV度急性移植物抗宿主?。ㄆつw4級，腸道III級），出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：體重低下（重度）等，患兒病情危重，護士通過專業(yè)、精心的護理患兒皮膚無壓瘡發(fā)生，且病情好轉后體重增長后出院，現(xiàn)將病例總結報道如下：

1 病例介紹

患兒，男，1歲，因“確診急性淋巴細胞白血病造血干細胞移植術后3月余，營養(yǎng)不良” 于 2019-06-28入院。患兒23/2入層流室，24/2開始預處理化療，4/3予山東臍血庫臍血（男性，同血型）臍血31ml，輸注過程順利，他克莫司、嗎替麥考酚酯預防GVHD。14/3-19/3患兒出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax39.5°），咳嗽、氣促逐漸加重，皮疹逐漸增加，3/4患兒出現(xiàn)新發(fā)皮疹，4/4患兒出現(xiàn)大便帶血絲，29/4患兒發(fā)熱后再次出現(xiàn)全身皮膚充血，皮膚GVHD控制不佳，13/5患兒全身廣泛脫屑，大便6-7次/天，10/6植入比例：100%，患兒仍有腹瀉，6-7次/天，黃色稀爛便，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無心悸、胸悶、氣促，小便正常，精神、胃納、睡眠尚可，體重下降至6kg。入院后予營養(yǎng)支持治療及積極控制GVHD、抗感染后體重逐漸增長為8.25kg后2019-10-30出院。

2 護理措施

2.1 GVHD護理

2.1.1 皮膚GVHD護理 患兒移植術后出現(xiàn)皮膚Ⅳ度排異，全身廣泛性脫屑，極易發(fā)生皮膚破損出血感染，為了預防皮膚出血感染，（1）按醫(yī)囑使用他克莫司軟膏涂抹全身，保持皮膚在濕潤狀態(tài);（2）穿柔軟衣物，防止進一步刮蹭皮膚;（3）囑患兒家屬禁止剝脫皮屑;（4）盡量臥床休息，并與氣墊床預防壓瘡;患兒住院期間無出現(xiàn)壓瘡及合并皮膚感染。

2.1.2 腸道GVHD護理 患兒腹瀉頻繁，該患兒未出現(xiàn)血便，我們給予（1）密切觀察和記錄大便的量和性質(zhì)，記錄24小時出入量;（2）做好肛周皮膚護理，每次大便后給予溫水清洗皮膚后予皮膚保護粉及皮膚保護膜保護皮膚，住院期間患兒肛周皮膚出現(xiàn)輕度潮紅破損，予積極護理后痊愈。（3）患兒PICC管固定敷料由透明敷料改為痊愈妥固定，PICC管周圍皮膚無出現(xiàn)剝脫性皮炎及脫管情況。

2.2 營養(yǎng)支持治療護理

在營養(yǎng)支持療法中，腸內(nèi)營養(yǎng)對于具有完全或部分胃腸道功能的患者來說是一種最合適的營養(yǎng)和能量供給方式。營養(yǎng)方式可選用頓服喂養(yǎng)、間歇喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)[2]。患兒因進食后嘔吐以及腸道GVHD，體重減至6Kg， 入院后予留置胃管逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，（28/6-12/7）藹兒舒440ml～660ml，患兒腹瀉次數(shù)增多，體重增加不理想，13/7改恩敏舒腸內(nèi)營養(yǎng)，剛開始予稀釋后恩敏舒440ml逐漸加量至880ml，17/7恩敏舒改為正常濃度配比腸內(nèi)營養(yǎng)，維持880ml 22hr腸內(nèi)持續(xù)滴入。患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的同時配合腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)熱卡波動在25～83kcal/kg.d。患兒大便性狀逐漸改善，體重逐漸增長。

2.3 管道護理

（1）保持胃管固定通暢，鼻飼作為患兒進食主要途徑，必須每班檢查胃管刻度位置是否正確，每次使用前需確保胃管在胃內(nèi);患兒使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)管持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)滴入，需使用腸內(nèi)營養(yǎng)專用泵保持腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度為37℃;（2）腸內(nèi)營養(yǎng)滴注管需每天更換;（3）保持PICC管道固定通暢，患兒因皮膚GVHD出現(xiàn)全身脫屑，敷貼極易松脫，每班檢查敷貼情況之外，另外使用彈性繃帶固定減低敷貼卷邊的風險。

2.4 心理護理

患兒發(fā)生GVHD后其家屬表現(xiàn)出焦慮，恐懼等情緒，我們根據(jù)患者病情、對疾病的認識程度等適時做好心理指導，通過對患者進行健康教育，消除或緩解患者因對移植后GVHD的不了解而產(chǎn)生的精神緊張、焦慮、悲觀等情緒反應。增強他們與疾病作斗爭的信心。同時以積極的心態(tài)配合治療和護理。讓患者及時了解病情及檢查結果，把好的結果告訴患者。使患者得知疾病康復的情況。我們給患者及家屬介紹同種疾病康復病例，有機會時可讓康復患者與其直接交談。客觀地向患者介紹疾病的有關發(fā)展過程及預后知識，消除患者的恐懼和憂慮，樹立治愈疾病的信心。

3 結果

患兒無發(fā)熱，無嘔吐，無咳嗽咳痰，排黃色爛便，約10次/天，體重為8.25kg，胃管注食注藥。予出院門診隨診。

4 討論

4.1 正確及時的病情觀察，做好患兒家屬的健康指導 造血干細胞移植是治療嬰幼兒白血病的重要手段之一，但患兒年齡小，無法表達機體不適及需求使得GVHD更難預防及控制，因此做好家屬的疾病相關知識顯得尤為重要。本案例中患兒出現(xiàn)腸道GVHD是伴隨的腹痛無法準確表達，在排便時因疼痛而經(jīng)常哭鬧。正確及時評估患兒病情，教會家屬記錄患兒排便情況后及時報告醫(yī)生，醫(yī)生及時調(diào)整用藥預防GVHD進一步加劇，使得患兒病情得以控制并好轉達到出院指標。

4.2 正確選擇營養(yǎng)支持方式

對于腸道GVHD患兒不能單純使用一種營養(yǎng)支持方式，在腸道功能尚存的情況下最好選擇腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)同時配合。本案例腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)滴入及腸外營養(yǎng)靜脈持續(xù)滴注，體重至出院日可見明顯增加。

5 小結

GVHD是HSCT后的主要并發(fā)癥和死亡原因.引起GVHD的主要原因為供者的骨髓中的T細胞損傷宿主細胞組織，導致皮膚、腸道或肝臟的損傷。本案例通過積極治療、個性化護理以及患兒家屬的高度配合，患兒GVHD得以控制，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良得以改善，患兒家屬掌握了GVHD的相關知識，同時也掌握了相關護理，增強了治愈治病的信心。

參考文獻

[1]陸姍姍，劉暢，李延召.白血病患兒異基因造血干細胞移植后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的營養(yǎng)支持[J].實用醫(yī)藥雜志，2019，36（2）：149-150.

[2]王恩會，孫梅.經(jīng)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)在兒童消化系統(tǒng)疾病中的應用[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（19）：1515-1517.