孫蕾 胡少飛
【摘要】 ICU患者病情多危急復雜,變化迅速,體內多存在感染、大手術等異常狀態(tài),多伴發(fā)胰島素抵抗、胰島素水平迅速下降等情況,且多依靠腸外營養(yǎng)。此類患者很容易出現應激性高血糖,而且其病情嚴重程度與血糖水平關系密切,對患者預后能夠產生較高影響,因此需對重癥患者血糖加強管理,以循證醫(yī)學為基礎,規(guī)范醫(yī)護人員的技術操作,并提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng),在符合個體化需求的前提下,與患者、家屬溝通,強化患者依從性及配合度,促使血糖管理更加安全、合理、有效。本文從建立血糖管理小組,提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等方面入手,闡述重癥患者血糖控制管理的研究進展。
【關鍵詞】 重癥;血糖管理;應激性高血糖
【中圖分類號】R572 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019(2020)12-055-02
ICU重癥患者病情多具有兇險危重、進展迅速、復雜多變等特點,體內多存在感染、多發(fā)創(chuàng)傷或休克等嚴重臨床表現,或剛經大手術治療,體內因嚴重的應激反應而導致出現應激性高血糖,這與患者是否患有糖尿病關系不大,而且此類患者多經腸外營養(yǎng)行營養(yǎng)支持,體內胰島素缺乏,或伴發(fā)胰島素抵抗。重癥患者病情越嚴重,其高血糖越嚴重,若血糖持續(xù)維持高水平,則很容易增加病情惡化風險[1],因此需對重癥患者血糖加強管理,避免因血糖管理不當而導致病情惡化。本文通過闡述建立血糖管理小組,提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等內容,為如何加強重癥患者血糖的控制提供依據。
1 建立血糖管理小組
成立重癥患者血糖控制小組,由ICU科主任及科室內副高以上醫(yī)護人員擔任小組專家團,在科室內除科主任以外,副高以上級別醫(yī)護人員群體內,經不記名投票各推舉出2例醫(yī)護人員,擔任小組組員,一方面負責重癥患者的血糖控制工作,另一方面負責科室間及科室內部的協調工作。根據醫(yī)護人員個人學歷、專業(yè)知識等情況,將小組分為3支小隊,每支小隊應保證醫(yī)護人員學歷、專業(yè)素養(yǎng)、臨床工作年限等方面的相對平衡。3支醫(yī)護小隊根據工作安排,在院內輪流值班,實現信息及人員的無縫隙交接,而且確保每支小隊成員相對固定,進而培養(yǎng)醫(yī)護默契。建立每個月定期或不定期召開會議制度,在會議中針對目前院內在重癥患者血糖管理及控制方面的現狀、存在的問題,及未來的改進方向,在深入討論后,對現有制度及治療護理方案進行相應調整,比如ICU患者血糖管理、感染風險[2]等方面的評估,且在評估后將風險等級詳細記錄在病歷中,將相應風險等級區(qū)分成不同顏色的腕帶,并在腕帶上標明感染、褥瘡、下肢深靜脈血拴、疾病及血糖風險等諸多風險等級。
其中,護理人力資源安排如下:在了解護理人員年齡、臨床工作年限、自身學歷等相關資料后,以個人臨床勝任力為衡量標準,對ICU護理資源進行分級管理,主要可將護理人員分為4級;(1)N1,工作時間<3年,即低年資護理人員,主要工作職責為病區(qū)清潔及輔助患者自理活動;(2)N2,臨床工作時間≥3年且<8年,其學歷均滿足至少??埔陨系臈l件,同時負責患者病情及生命體征持續(xù)監(jiān)測工作,且向患者及家屬普及醫(yī)學知識、ICU轉出后的康復訓練指導工作;(3)N3,該級別護理人員需滿足本科學歷以上條件,且臨床工作時間不低于8年且不足10年的,參加ICU工作時間不低于3年且不足5年,主要工作負責病情更重患者的病情及生命體征監(jiān)測工作,且向醫(yī)學健康知識的普及工作、康復訓練的指導工作,護理評估工作,且負責ICU病情較輕的患者專業(yè)護理工作;(4)N4,由副高以上級別護理人員擔任,主要工作負責ICU特別急危重癥患者常規(guī)及??谱o理工作、護理評估,ICU科室內的護理教學、實習生進修指導及科室內科研指導工作,且參與科室間、與他院的??茣\[3]。根據上述分級標準,將ICU護理工作進行合理劃分,落實崗位責任制,設定合理獎懲制度,但在劃分時需考慮ICU患者人流量波動情況,以達到保證ICU患者人流量高峰時期,護理人力資源充足的目的。
此外,對于科室內實習的醫(yī)護人員,由于其并不具備獨立操作資格,需向實習醫(yī)護人員及科室內正式醫(yī)護人員重點強調,嚴禁實習醫(yī)護人員單獨面對患者。詳細規(guī)定院內高危藥品、急救的設備及救護設備等方面管理制度及以應急事件處理流程,并通過演習,促使醫(yī)護人員了解并熟悉相應流程,比如如何判斷患者出現低血糖、如何處理醫(yī)源性感染及低血糖情況,胰島素使用及劑量調節(jié)方法等。將二維碼、條形碼等現代化信息管理手段引入院內,便于一旦出現任何紕漏,能夠在第一時間對癥處理的基礎上,追根溯源,對相應人員進行獎懲,將危險降至最低程度。
2 提高醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)
醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)主要是指其在專業(yè)理論知識、技術操作水平、臨床經驗及應急處理能力。血糖管理小組通過頭腦風暴、每周例會等形式,確定院內醫(yī)護人員關于重癥患者血糖管理的培訓方案,并由組員自行協調,安排課程培訓時間及上課地點,并通知相關臨床科室,鼓勵醫(yī)護人員積極參與培訓課程,定期考核;培訓內容主要包括:品管圈、ECRS法以及PDCA等先進管理理論,院內風險管理辦法[4],ICU工作流程、ICU內病房及工作區(qū)域劃分現狀,以及如何合理優(yōu)化區(qū)域化,醫(yī)護患三方間人際溝通技巧,血糖監(jiān)測[5],醫(yī)學心理學等;培訓后定期考試,若考試未合格,則需繼續(xù)學習,直至考核合格。同時在培訓中,開展分級培訓課程,以護理人員N1為例,訓重點在于如何提升護理核心能力,提升其職業(yè)認同感,并培養(yǎng)其職業(yè)道德,促使其樹立正確服務價值觀,尤其是當面對突然惡化的病情,如何應對。不僅如此,在培訓中,由血糖管理小組成員負責重癥患者規(guī)范技術操作的示范工作,邀請專業(yè)人員將規(guī)范操作拍攝成視頻,放置與網盤及院內辦公平臺,便于醫(yī)護人員隨時下載,并利用碎片時間觀看。邀請第三方軟件公司制定院內重癥患者血糖管理APP,將相應的專業(yè)知識制作成不同版塊,實現院內信息實時共享,方便不同科室內醫(yī)護人員的查閱與交流;邀請院內醫(yī)護人員每年在國家級期刊上發(fā)表文章,使得本科學歷以上成員具備能夠獨立完成科研課題的能力。
3 與患者溝通交流
糖尿病是指血糖持續(xù)高水平的慢性內分泌系統(tǒng)疾病,病程一般較長,需飲食、運動控制,并使用藥物治療[6]。重癥患者中病情多突發(fā),使得很多患者一方面難以接受病情,另一方面需要緊急治療以搶救,需醫(yī)護人員語氣堅定、專業(yè)知識過硬,在與患者、家屬溝通過程中,態(tài)度耐心,舉止親切,但“不容置疑”,以增強患者、家屬對醫(yī)護人員的信任感;醫(yī)護人員還應注意對患者心理精神狀態(tài)方面的了解,及時進行安撫,以達到促使提升患者治療及護理依從度及配合度的目的。在與患者、家屬溝通過程中,需注意語言及非語言交流,并融入樂觀心理學,并尊重其隱私與自尊;在執(zhí)行診療及護理操作過程中,需嚴格按照護理技術操作,嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,盡量將護理操作集中在一定時間內完成,動作輕柔、準確,避免對患者肢體過度牽拉。待患者病情穩(wěn)定后,需由血糖管理小組專家團及組員,加強巡視,并做好健康宣講,比如在與患者、家屬充分溝通交流的情況下,做好相關知識的宣講工作,以此緩解患者的負面情緒。
比如,在患者初入ICU后,樹立血糖階段性目標及總目標,每隔3天評估1次患者血糖知識及自我管理能力,且定期向患者、家屬播放視頻開展健康管理教育,教育方式為播放視頻、發(fā)放紙質資料,且重視家屬與患者的反饋互動等;對于完成階段性血糖控制目標者可予以適當口頭表揚,部分未完成目標者,需督促他先行完成當前目標;每周周五下午,向患者家屬召開大型健康教育課程,通過多媒體、紙質資料、三維投影等形式,再次強調血糖管理、手衛(wèi)生、咳嗽及深呼吸等知識,在與患者、家屬溝通過程中,需注意安撫其焦躁、恐懼及抑郁等負面情緒,鼓勵家屬全程參與,予以患者來自家庭或伴侶的支持與鼓勵,提升其診療及護理等操作的配合度。但若醫(yī)護人員在監(jiān)測患者生命體征過程中發(fā)現患者出現意識障礙,若發(fā)現患者血糖>10mmol/L時,或因生命體征不穩(wěn)定,導致無法清晰判斷低血糖,需立即停止營養(yǎng)輸注,并持續(xù)監(jiān)測血糖如有必要,需對抽取其動脈血液樣本,以及時獲知其血糖水平。而且在輸注胰島素后,需立即輸注適量的含糖液體;若發(fā)現患者血糖波動較大,則需減少含糖液體的輸注,不僅如此,還應及時根據患者實際情況予以適當營養(yǎng)[7,8,9,10]。
此外,重癥患者需每隔2h檢測血糖1次,但若患者血糖波動較大,則需將血糖檢測時間改為每小時檢測1次,而且任何時候檢測血糖時,發(fā)現血糖水平低于4.5mmol/l,均需改為每小時檢測血糖1次;如有必要,可予以患者適當鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物,聯合應用[11]。
當患者病情好轉,即將轉出ICU時,需予以其健康教育及心理安撫。但首選需做好交接流程及病情評估工作,將SBAR溝通模式納入其中,清晰表明患者的身份信息、基本資料,當前意識情況、手術方案及生命體征,后續(xù)治療及護理建議等[12]。同時將ICU治療過程中的治療要點、護理要點以書面形式記錄在病歷中,便于接受科室查閱,并將其作為檔案待患者出院后保存在病案中內。在交接及轉運過程中,需保證平穩(wěn)到達,保證治療及護理的連續(xù)性與穩(wěn)定性,并提高效率,縮短交接消耗時間,在強調安全轉運的同時,實現無縫交接。尤其是高?;蚋哐腔颊吆?,需在患者轉出ICU科室48h內注意隨訪,將轉出ICU后48h內重返率納入ICU科室工作質量的重要檢測指標之一,這與重返ICU患者死亡率較高有關。在交接過程中,需注意仔細核對信息,并注意安撫患者。此外,在ICU治療過程中,重癥患者除需加強對血糖的控制以外,還需警惕高血糖帶來的感染高風險,及ICU后綜合征的發(fā)生,及時予以干預措施,比如加強認知功能訓練,或開展早期康復訓練等。
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