詹翔，周玉保，張道權(quán)，金樹

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 合肥230601）

隨著消化內(nèi)鏡的廣泛應用和超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的發(fā)展，食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）的發(fā)現(xiàn)率逐漸增加。根據(jù)國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制定的指導方針[1]，SMTs 直徑＞2 cm 無轉(zhuǎn)移的患者應考慮手術(shù)治療，而直徑＜2 cm 且無EUS 高危特征的患者可選擇定期復查EUS，但長期隨訪將對患者造成一定的心理和經(jīng)濟壓力，需要患者表現(xiàn)出良好的依從性。隨著年齡的增長，患者身體素質(zhì)下降，可能失去接受微創(chuàng)治療的機會，EUS 可對SMTs 進行定位和初步定性，但難以對SMTs 的良惡性進行明確診斷。因此，對于食管小SMTs，采用最低限度的侵襲性切除方法不失為一個較好的選擇。因內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)（endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM）有 快速、簡單和安全等特點，在食管疾病的治療中得到了廣泛應用[2-3]。本文探討分析使用超聲微探頭術(shù)前評估食管SMTs 的大小和深度，再用EMBM 切除食管小SMTs 的可行性、有效性、經(jīng)濟性和安全性，旨在為需治療類似病例的同行提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月－2019年6月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受超聲微探頭檢查并入院行EMBM的食管SMTs患者103例。年齡30～70歲，平均（47.0±10.3）歲，中位年齡48歲。男∶女比例約為1∶1（50∶53）。腫瘤大小3～20 mm，平均（8.0±4.6）mm，中位數(shù)10 mm。腫瘤直徑≤15 mm的95例（92.23%），15～20 mm 的8例（7.77%）。33例（32.04%）位于食管上段；35例（33.98%）位于食管中段；35例（33.98%）位于食管下段。術(shù)前超聲內(nèi)鏡確認來源于黏膜層76例（73.79%），黏膜下層27例（26.21%）。術(shù)前超聲診斷為平滑肌瘤89例（86.41%），間質(zhì)瘤2例（1.94%），囊腫6例（5.83%），脂肪瘤1例（0.97%），血管瘤3例（2.91%），乳頭狀瘤2例（1.94%）。

納入標準：①SMTs直徑≤2 cm；②門診超聲微探頭顯示起源于黏膜層或黏膜下層；③術(shù)前均常規(guī)行生化及胸腹部影像學檢查，排除食管外病變；④患者充分了解治療方案及可能風險，并決定手術(shù)。排除標準：①心腦血管合并癥、精神障礙等；②病灶直徑＞2 cm?；颊叱浞种橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 EMBM方法

1.2.1 操作器械UM-2R 微探頭超聲，胃鏡（GIT EPK-1000，PENTAX），多環(huán)黏膜套扎切除器（Multi-band Mucosectomy，Cook Medical）；熱活檢鉗，德國ERBE ICC-200高頻電切儀，水泵。

1.2.2 操作過程術(shù)前均行超聲微探頭評估SMTs的大小和起源層次。采用靜脈麻醉，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。手術(shù)過程：①胃鏡靠近病灶，術(shù)前再次觀察評估病灶（附圖A）；②退鏡后內(nèi)鏡前端安裝套扎器，需調(diào)整負壓，調(diào)整至清晰視野后，再次進鏡靠近病灶；③靠近病灶邊緣，用吸引法將黏膜下隆起吸引至套扎器內(nèi)，使用釋放裝置將橡皮圈套于病灶根部，形成假息肉（附圖B），充分注氣使食管舒張，并用內(nèi)鏡前端透明帽輕推假息肉2 至3 次，以避免固有肌層被套于橡皮圈內(nèi)；④用專用圈套器經(jīng)套扎器孔隙在橡皮圈基底部下方收緊，純凝固電流將病變切除（功率：30 W）（附圖C）；術(shù)中少許活動性出血可予以熱止血鉗或氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）止血，部分撕裂較深的創(chuàng)面用金屬止血鈦夾夾閉（附圖D）。

附圖 手術(shù)操作過程Attached fig.Operative procedure

1.2.3 術(shù)后管理術(shù)后禁食禁飲，使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、補充能量、電解質(zhì)和液體等。如患者手術(shù)當天無胸悶、氣急和腹痛等異常表現(xiàn)，術(shù)后第2天可進流質(zhì)，第3天即可安排出院；如有上述癥狀，首先行胸部CT平掃，以進一步排除氣胸及縱隔氣腫，如無異常，術(shù)后第2 天進流質(zhì)飲食，第3 或4 天即可出院。

1.2.4 病理學檢查用10%福爾馬林固定標本，進行組織病理學檢查。整塊切除是指切除一個完整的腫瘤，沒有碎片[4]。按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類組織病理學評價標準進行評估，如果難以鑒別，加做免疫組化[5]。

1.3 隨訪

隨訪患者的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療記錄。獲得隨訪的患者，術(shù)后3、6 和12 個月復查胃鏡，檢查局部愈合情況，觀察有無殘留或復發(fā)；如無局部復發(fā)，則每年復查1次胃鏡。對于來自遙遠省份或不愿回來的患者采用電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。對術(shù)前超聲微探頭診斷與術(shù)后病理診斷比較，采用Kappa 一致性檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EMBM操作時間、并發(fā)癥和療效

本研究中，98例（95.15%）食 管SMTs 予以EMBM 切除，3例（2.91%）行結(jié)扎術(shù)未予以電切，2例（1.94%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)SMTs未能被吸入套扎器，改為采用內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治療。整塊切除95例（92.23%）。手術(shù)時間20～210 min，平均（30.2±10.7）min，中位時間34 min。術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)少許滲血者，通過局部噴灑去甲腎上腺素生理鹽水止血，2例（1.94%）切除術(shù)后創(chuàng)面滲血明顯，予以APC和電熱活檢鉗止血。按世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級，術(shù)后疼痛Ⅰ度（輕微疼痛，無需使用止痛藥）12例（11.65%），無Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度疼痛患者。術(shù)中、術(shù)后無皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，無術(shù)后遲發(fā)出血和手術(shù)相關(guān)死亡病例。術(shù)后住院時間3～15 d，平均（5.0±2.1）d，中位數(shù)6 d。

2.2 術(shù)后病理

3例（2.91%）予以結(jié)扎后切開表面，可見少許血性液體流出，考慮為血管瘤，故單純予以結(jié)扎，未予以切除。2例（1.94%）術(shù)中轉(zhuǎn)STER，術(shù)后病理提示間質(zhì)瘤，低危；87例（84.47%）為平滑肌瘤；2例（1.94%）提示動靜脈血管瘤伴出血；4例（3.89%）囊腫；1例（0.97%）食管息肉；2例（1.94%）顆粒細胞瘤；2例（1.94%）食管乳頭狀瘤。術(shù)后病理與術(shù)前超聲診斷比較，一致性良好。見附表。

2.3 隨訪

103例患者中，4例失訪，其余病例隨訪6～84個月，中位隨訪時間為38 個月，隨訪期間未見復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

附表 術(shù)后病理與術(shù)前超聲微探頭診斷比較 例Attached table Comparison of postoperative pathological and preoperative ultrasound microprobe diagnosis n

3 討論

超聲微探頭是經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道直接插入，可以在直視下顯示病灶，目前廣泛應用于消化道癌分期和評估上皮內(nèi)病變[6-7]。HüNERBEIN 等[8]分別使用縱軸超聲內(nèi)鏡和超聲微探頭對173例食管癌和胃癌患者行術(shù)前分期檢查，結(jié)果顯示：在早期癌癥尤其是T1腫瘤的分期中，超聲微探頭準確度優(yōu)于縱軸超聲（分別為81.00%和56.00%）。隨著內(nèi)鏡下治療的飛速發(fā)展，超聲微探頭已經(jīng)廣泛應用于內(nèi)鏡下治療的術(shù)前檢查[9]。LINGENFELSER 等[10]研究顯示，超聲微探頭應用于上消化道SMTs，對淺層的SMTs 具有更高的圖像分辨率，準確度優(yōu)于縱軸超聲內(nèi)鏡。VARAS LORENZO 等[9]研究顯示，超聲微探頭對SMTs 的診斷敏感度為87.50%，但對直徑＞2 cm 的SMTs 診斷準確度會下降。本研究顯示，對于直徑＜2 cm 的黏膜層和黏膜下層食管SMTs，術(shù)前超聲微探頭診斷與術(shù)后病理具有良好的一致性，尤其是對于食管平滑肌瘤及食管囊腫，術(shù)前均通過超聲微探頭做出了較準確的診斷。可見，對于淺層的食管小SMTs，超聲微探頭為術(shù)前評估的良好選擇。

對于SMTs 的病理定性，目前已有很多方法，如：超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUSFNA）、深挖活檢[11]和大塊活檢[12]等，但EUS-FNA的準確率只有52.00～86.00%[13]，且較容易出現(xiàn)不良事件[11-12]。目前，通過切除SMTs 獲得的病理檢查仍是最準確的，臨床上急需尋求一種簡便、有效且安全的SMTs 切除方法。治療SMTs 常用的內(nèi)鏡下方法有：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）[14-15]、內(nèi)鏡黏膜下腫物挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）[16]、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full thickness resection，EFTR）[17]和STER[18-19]等。因食管管腔狹小，管壁較薄，容易受呼吸和心跳等外界因素干擾，手術(shù)難度大，以上內(nèi)鏡下治療手段均存在手術(shù)時間長、術(shù)后出血多和穿孔率高的風險[18，20]。EMBM 已經(jīng)被廣泛應用于食管早癌[3]和Barrett 食管的治療，其具有平均手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短和住院費用較低等優(yōu)點[2,21]。JIN 等[21]對135例食管SMTs 患者行ESD、ESE 和EMBM 治療，對比分析顯示：EMBM 手術(shù)時間最短、穿孔率最低和大出血最少，且與ESD 和ESE 相似，復發(fā)率較低。本研究也顯示，EMBM 手術(shù)時間短，平均手術(shù)時間30.2 min，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，平均住院時間縮短。因此，EMBM 可明顯降低治療成本和并發(fā)癥發(fā)生率，特別是對于老年人和高危患者，是安全有效且經(jīng)濟的選擇。

EMBM 主要缺點在于：可能無法實現(xiàn)整塊切除。JIN 等[21]研究顯示，對于直徑≥15 mm 的病變，EMBM 的整切除率僅為44.40%。本研究中，整塊切除率為92.23%（95/103），其原因在于本研究納入的都是直徑≤20 mm 的SMTs，103例患者中，只有8例（7.77%）SMTs 直徑＞15 mm，8例中3例術(shù)前超聲考慮位于黏膜層，均實現(xiàn)了完整切除；另外5例術(shù)前超聲考慮位于黏膜下層，其中2例術(shù)中考慮病變較深，轉(zhuǎn)ESE 治療，術(shù)后證實病變位于固有肌層，1例考慮血管瘤，直接予以結(jié)扎，未取得病理，2例均予以分片切除。由此可見，對于直徑＜15 mm 或病變位于黏膜層的食管SMTs，EMBM可以達到完全整塊切除；對于直徑＞15 mm 且病變位于黏膜層以下的SMTs，EMBM 可能無法實現(xiàn)整塊切除。此時，可選擇ESD 或ESE。本研究還存在一些不足：①本研究是回顧性分析，雖然患者來自不同的地區(qū)，但本文是單中心分析；②隨訪時間較短，對于有潛在惡性腫瘤的SMTs，平均38個月的隨訪時間不夠。仍有待于進一步行大樣本和多中心的前瞻性研究來驗證。