花海洋，孫秀靜，蔣海森，郝欣，李建輝

（1.承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 承德067000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京100050；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 老年病科，河北 承德067000）

食管惡性黑色素瘤在1906年由BAUR 首次報道[1]，從此臨床上對該病日漸重視。近年來，食管惡性黑色素瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占食管惡性疾病的0.1%～0.3%[2]。該病內(nèi)鏡檢查活檢陽性率低，且無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷率不高。因此，很多基層醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，容易誤診和漏診。2018年3月15日筆者于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治1例食管惡性黑色素瘤。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者女，72 歲，因進(jìn)食哽咽感一年多并加重3個月就診?；颊咭荒甓嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，當(dāng)時無胸骨后疼痛，無心悸、胸悶、嘔血以及反酸燒心等表現(xiàn)，患者未重視，沒有及時到醫(yī)院就診治療，導(dǎo)致進(jìn)食哽咽感持續(xù)存在。就診前3個月感上述癥狀有所加重，進(jìn)食較大食物時可出現(xiàn)吞咽困難。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示：食管距門齒26.0～30.0 cm 處見一黏膜下隆起，表面粗糙，并充血糜爛，大小約3.0 cm×4.0 cm，局部管腔狹窄，鏡身可通過。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上級醫(yī)院進(jìn)一步就診?；颊哂谑锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院進(jìn)一步行胃鏡檢查（圖1A），結(jié)果顯示：病變位置、大小同當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查，另發(fā)現(xiàn)病變表面、對側(cè)和肛側(cè)食管黏膜有多發(fā)灰黑色色素沉著；超聲內(nèi)鏡檢查示（圖1B）：食管病變起源于黏膜肌層，向腔內(nèi)突出為主，呈低回聲改變，內(nèi)部回聲欠均勻，病變內(nèi)可探及血流信號，截面約2.5 cm×3.0 cm?？紤]患者食管病變較大，于外科住院治療。入院查體：體溫（temperature，T）為36.4℃，脈搏（pulse，P）為76次/min，呼吸頻率為18次/min，血壓（blood pressure，BP）為120/70 mmHg，全身皮膚未見黑痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹查體無明顯異常；既往史：5年前因直腸癌行手術(shù)治療。患者入院后，行胸腔鏡輔助下右側(cè)開胸食管中段黏膜下腫物剝除和食管黏膜修補術(shù)。術(shù)后病理（圖2A）：食管中段腫物被覆復(fù)層鱗狀上皮黏膜組織（4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm），黏膜下可見腫瘤細(xì)胞呈片狀分布，有異型性，可見壞死及核分裂。免疫組化（圖2B）：CD117+、HMB-45+、S-100部分+、Dog-1-、Vimentin+、P40-、P63-、CD34-、Desmin-、CD56 部分+、Actin-、CK5/6-、CK-、CgA-、Syn-及ki67 高表達(dá)，Mart-1+。結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合食管惡性黑色素瘤的診斷。

圖1 患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig 1 Endoscopic manifestations of the patient

圖2 患者病理及免疫組化表現(xiàn)Fig 2 Pathological and immunohistochemical findings of the patient

2 討論

黑色素瘤是一種起源于皮膚、黏膜、眼葡萄膜和軟腦膜等部位黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤性疾病，臨床上以皮膚發(fā)病最為多見，消化道、呼吸道和泌尿生殖道等黏膜來源者較少。1963年DE LA PAVA 等[3]首次報道食管黏膜黑色素細(xì)胞的存在，為原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的診斷提供了組織學(xué)依據(jù)。目前，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤的發(fā)病機制仍不明確，臨床上發(fā)現(xiàn)食管惡性黑色素瘤大多起源于食管中下段且伴有反流性食管炎，可能與食管反流反復(fù)刺激導(dǎo)致食管黏膜黑色素細(xì)胞的異常表達(dá)及增多有關(guān)。本病平均發(fā)病年齡為54 歲，男性多見，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難（82.4%）、反酸（64.7%）、胸骨后疼痛（23.5%）、呃逆（23.5%）、嘔吐（11.8%）和體重下降（5.9%）[4]。

原發(fā)性食管惡性黑色素瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為寬基底的息肉樣、分葉狀或菌傘狀腫物，表面因不同程度的色素沉著而呈現(xiàn)黑色、棕色、灰色或黑褐色，部分病變表面可伴有潰瘍，觸之易出血，多見于食管中下段，大多為單發(fā)病變，少數(shù)也可見多發(fā)病灶，有時亦可見周圍衛(wèi)星病灶表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲影，主要起源于黏膜層，因侵犯程度不同可出現(xiàn)不同程度改變，已成為術(shù)前診斷和判斷臨床分期的主要檢查方法。

目前，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤在臨床癥狀上很難與食管其他疾病區(qū)別，主要依靠病理聯(lián)合免疫組化來區(qū)別。免疫組化常用的黑色素細(xì)胞特征性標(biāo)志物有S-100 蛋白、SOX-10、Melan A、HMB 45、酪氨酸酶和MITF等[5]。S-100蛋白敏感性高，對少色素或無色素的惡性黑色素瘤也可產(chǎn)生較強反應(yīng)，但其特異性較低。Melan-A、HMB 45 和酪氨酸酶特異性較高，但敏感性較差。因此，常需多種指標(biāo)聯(lián)合檢測。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀就診時，往往已經(jīng)處于疾病進(jìn)展期，常有淋巴道和血行播散轉(zhuǎn)移，此時外科手術(shù)治療效果也較差。劉肖瓊等[6]報道，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤術(shù)后中位生存時間為9（5～29）個月，無患者存活至術(shù)后3年。近年來，部分學(xué)者致力于黑色素瘤生物免疫治療和分子靶向治療的研究，并取得了一定的進(jìn)展。一項來自我國的多中心臨床研究[7]顯示，伊馬替尼可提高患者的中位生存時間，但在相關(guān)研究中尚缺乏大樣本研究。

綜上所述，原發(fā)性食管惡性黑色素瘤無特異性臨床表現(xiàn)，且惡性程度高，易出現(xiàn)淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。目前主要靠病理檢查來確診，治療仍首選手術(shù)切除。