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        超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用*

        2020-10-15 09:09:22林峰黃文廣徐丹兵張濤
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2020年9期
        關(guān)鍵詞:喉罩支氣管鏡蘇醒

        林峰,黃文廣,徐丹兵,張濤

        [臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院 麻醉科,浙江 臺(tái)州318050]

        近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高,支氣管鏡介入治療在臨床廣泛開(kāi)展,推動(dòng)了氣管、支氣管內(nèi)疾病微創(chuàng)診療的進(jìn)程。傳統(tǒng)的支氣管鏡介入治療是在表面麻醉下進(jìn)行,強(qiáng)烈的氣道刺激常引起患者劇烈咳嗽、屏氣和躁動(dòng),增加操作難度和出血風(fēng)險(xiǎn),使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[1],嚴(yán)重者可引起心腦血管意外。喉罩全麻在支氣管鏡介入治療中具有較大的優(yōu)越性[2],保留自主呼吸喉罩全麻在該類患者中的成功應(yīng)用[3],為臨床麻醉提供了新的選擇。而確切的氣道麻醉效果是這一技術(shù)有效實(shí)施的重要保障。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺可提供完善的氣道麻醉,已成功應(yīng)用于清醒氣管插管[4-5]。本研究擬通過(guò)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺行氣道麻醉,旨在評(píng)價(jià)其在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年6月-2019年7月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院擇期行支氣管鏡介入治療的患者40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò),并與患者簽署知情同意書(shū)?;颊吣挲g19~76 歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)19~23 kg/m2,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists,ASA)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心血管疾病及肝腎功能不全,無(wú)精神疾病,無(wú)藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為兩組:對(duì)照組(C組)(n=20)和超聲組(U組)(n=20)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

        1.2 方法

        術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放外周靜脈,輸注乳酸鈉林格注射液10 mL/(kg·h),并行橈動(dòng)脈穿刺置管,常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值。兩組患者均在10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg,隨后改為0.2 μg/(kg·h)維持。U 組采用KRAUSE 等[4]報(bào)道的方法,用高頻線陣探頭(L25x/13-6 MHz,SonoSite M-Turbo,Bothell,WA,美國(guó))行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺。見(jiàn)圖1 和2。均采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),每側(cè)喉上神經(jīng)阻滯注射2%利多卡因3 mL,環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因4 mL。兩組均以TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵(廣西威力方舟科技有限公司)血漿靶控輸注丙泊酚2~4 μg/mL、瑞芬太尼2~4 ng/mL 誘導(dǎo),待BIS 值<60后,置入頭端涂有2%利多卡因軟膏的i-gel喉罩,接麻醉機(jī)回路保留自主呼吸,必要時(shí)手控輔助通氣。C組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)支氣管鏡在聲門(mén)、氣管內(nèi)噴入2%利多卡因10 mL。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼,維持BIS值在40~60;患者嗆咳時(shí),注意調(diào)整瑞芬太尼用量;低血壓(MAP 降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%)時(shí),靜注麻黃堿維持血壓。手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí),停用麻醉藥。

        圖1 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)掃描Fig.1 Ultrasound-guided scanning of superior laryngeal nerve

        圖2 超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜掃描Fig.2 Ultrasound-guided scanning of cricothyroid membrane

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始10 min(T3)及拔除喉罩時(shí)(T4)的MAP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值;記錄蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至麻醉蘇醒,BIS 值>90,且患者對(duì)答切題、按指令行動(dòng))、單位時(shí)間丙泊酚與瑞芬太尼的用量[單位時(shí)間麻醉藥物用量=總藥量/(體重×麻醉時(shí)間)]、術(shù)中嗆咳發(fā)生率;調(diào)查手術(shù)醫(yī)師滿意度,采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)價(jià)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示,隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料,組間比較采用成組t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料,比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

        兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值各時(shí)點(diǎn)組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組置入喉罩時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始10 min(T3)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與誘導(dǎo)前(T0)比較,均明顯降低,PETCO2則明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在拔除喉罩時(shí)(T4)恢復(fù)正常。見(jiàn)圖3。

        2.2 兩組患者嗆咳和麻醉藥物使用量比較

        與C組比較,U組嗆咳發(fā)生率明顯降低,單位時(shí)間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較

        與C組比較,U組蘇醒時(shí)間更短,手術(shù)醫(yī)生滿意度評(píng)分更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        圖3 兩組患者術(shù)中情況比較Fig.3 Comparision of intraoperative conditions between the two groups

        表2 兩組患者嗆咳發(fā)生率和麻醉藥物使用量比較Table 2 Comparison of incidence of cough and the use of narcotic drugs between the two groups

        表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較(±s)Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups(±s)

        表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較(±s)Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups(±s)

        組別C組(n=20)U組(n=20)t值P值蘇醒時(shí)間/min 14.60±8.20 10.10±5.50 2.04 0.048手術(shù)醫(yī)生滿意度/分9.00±1.03 9.90±0.31 3.76 0.000

        3 討論

        接受支氣管鏡介入治療的患者?;加休^為嚴(yán)重的中心氣道阻塞及肺部并發(fā)癥[6],全身一般情況較差,心肺儲(chǔ)備功能低下,常難以耐受較深的麻醉;此外,麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共用氣道,麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。采用喉罩全身麻醉既能保證患者的通氣和氧合功能,且心血管反應(yīng)少,更大的管腔也極大地方便了手術(shù)操作,延長(zhǎng)了患者手術(shù)耐受時(shí)間,無(wú)明顯并發(fā)癥[7]。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉,能避免正壓通氣導(dǎo)致的氣管或肺部炎癥反應(yīng),減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8],減輕應(yīng)激反應(yīng),加速康復(fù)進(jìn)程,符合加速康復(fù)外科的理念。本研究中,兩組患者均在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下完成支氣管鏡介入治療,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)反流誤吸、低氧血癥,術(shù)后蘇醒快,無(wú)麻醉相關(guān)不良并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中,兩組患者PETCO2均有不同程度升高,最高至55 mmHg,但在蘇醒后均可恢復(fù)至術(shù)前水平。

        支氣管鏡介入治療時(shí),操作引起的應(yīng)激反應(yīng)大,常引起患者劇烈嗆咳,影響操作,若血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng),甚至危及生命安全??人苑瓷涫軞獾纼?nèi)咳嗽受體和機(jī)械性受體影響??人允荏w主要分布于總支氣管后壁、隆突及其分叉處;機(jī)械性受體主要分布于咽部、氣管和隆突處。只有有效地阻滯上述兩個(gè)受體,才能將術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)降至最低。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支,于舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支。外支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng);內(nèi)支與喉上動(dòng)脈一起穿過(guò)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉,支配聲門(mén)裂以上的喉黏膜、會(huì)厭和舌根等的感覺(jué)[9]。有研究[10-11]認(rèn)為,喉上神經(jīng)阻滯還可能通過(guò)抑制辣椒素和C纖維介導(dǎo)的傷害性感受(咳嗽受體),從而產(chǎn)生減弱咳嗽反射的作用。環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉可有效進(jìn)行聲門(mén)下氣管黏膜的麻醉,減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、可視和精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)被認(rèn)為是區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺成功率可達(dá)100.0%[12]。喉上神經(jīng)內(nèi)支細(xì)小,超聲顯像往往不易[13-14]。本研究中對(duì)于顯像不佳的患者,同STOPAR-PINTARIC 等[15]報(bào)道一樣,采用識(shí)別易于顯像的甲狀舌骨膜及喉上動(dòng)脈,將局麻藥注射到喉上動(dòng)脈的頭側(cè),麻醉效果同樣滿意。本研究患者在手術(shù)過(guò)程中,U組嗆咳發(fā)生率低于C組,單位時(shí)間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組,蘇醒時(shí)間更短,手術(shù)醫(yī)生滿意度更高,表明超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺成功率高,氣道和聲帶麻醉較傳統(tǒng)表面麻醉效果更加確切,且更完善;術(shù)中術(shù)后無(wú)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,表明超聲引導(dǎo)技術(shù)安全可靠。

        然而,超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用,也存在一定局限性。首先,操作者需熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù),盡管該操作創(chuàng)傷小,但操作過(guò)程中仍有部分患者略感不適。其次,病變位于聲門(mén)上5 cm范圍內(nèi)、手術(shù)方式復(fù)雜或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例不適宜此技術(shù)。此外,保留自主呼吸喉罩全身麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)誤吸、低氧血癥和高碳酸血癥等并發(fā)癥。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺應(yīng)用于保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中,安全可靠,可為部分支氣管鏡介入治療患者提供新的麻醉方案。

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