林峰，黃文廣，徐丹兵，張濤

[臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺州318050]

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，支氣管鏡介入治療在臨床廣泛開展，推動了氣管、支氣管內(nèi)疾病微創(chuàng)診療的進(jìn)程。傳統(tǒng)的支氣管鏡介入治療是在表面麻醉下進(jìn)行，強(qiáng)烈的氣道刺激常引起患者劇烈咳嗽、屏氣和躁動，增加操作難度和出血風(fēng)險，使得手術(shù)時間延長[1]，嚴(yán)重者可引起心腦血管意外。喉罩全麻在支氣管鏡介入治療中具有較大的優(yōu)越性[2]，保留自主呼吸喉罩全麻在該類患者中的成功應(yīng)用[3]，為臨床麻醉提供了新的選擇。而確切的氣道麻醉效果是這一技術(shù)有效實(shí)施的重要保障。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺可提供完善的氣道麻醉，已成功應(yīng)用于清醒氣管插管[4-5]。本研究擬通過超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺行氣道麻醉，旨在評價其在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2019年7月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院擇期行支氣管鏡介入治療的患者40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，并與患者簽署知情同意書?；颊吣挲g19～76 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～23 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅱ級或Ⅲ級，術(shù)前血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心血管疾病及肝腎功能不全，無精神疾病，無藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組：對照組（C組）（n=20）和超聲組（U組）（n=20）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），并行橈動脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值。兩組患者均在10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg，隨后改為0.2 μg/（kg·h）維持。U 組采用KRAUSE 等[4]報道的方法，用高頻線陣探頭（L25x/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，Bothell，WA，美國）行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺。見圖1 和2。均采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，每側(cè)喉上神經(jīng)阻滯注射2%利多卡因3 mL，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因4 mL。兩組均以TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵（廣西威力方舟科技有限公司）血漿靶控輸注丙泊酚2～4 μg/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL 誘導(dǎo)，待BIS 值＜60后，置入頭端涂有2%利多卡因軟膏的i-gel喉罩，接麻醉機(jī)回路保留自主呼吸，必要時手控輔助通氣。C組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)支氣管鏡在聲門、氣管內(nèi)噴入2%利多卡因10 mL。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS值在40～60；患者嗆咳時，注意調(diào)整瑞芬太尼用量；低血壓（MAP 降低幅度超過基礎(chǔ)值的30%）時，靜注麻黃堿維持血壓。手術(shù)結(jié)束前5 min時，停用麻醉藥。

圖1 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)掃描Fig.1 Ultrasound-guided scanning of superior laryngeal nerve

圖2 超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜掃描Fig.2 Ultrasound-guided scanning of cricothyroid membrane

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始10 min（T3）及拔除喉罩時（T4）的MAP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值；記錄蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至麻醉蘇醒，BIS 值＞90，且患者對答切題、按指令行動）、單位時間丙泊酚與瑞芬太尼的用量[單位時間麻醉藥物用量=總藥量/（體重×麻醉時間）]、術(shù)中嗆咳發(fā)生率；調(diào)查手術(shù)醫(yī)師滿意度，采用數(shù)字等級評分法（numerical rating scale，NRS）評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料，比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值各時點(diǎn)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組置入喉罩時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始10 min（T3）時點(diǎn)MAP、HR、BIS與誘導(dǎo)前（T0）比較，均明顯降低，PETCO2則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在拔除喉罩時（T4）恢復(fù)正常。見圖3。

2.2 兩組患者嗆咳和麻醉藥物使用量比較

與C組比較，U組嗆咳發(fā)生率明顯降低，單位時間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者蘇醒時間和醫(yī)生滿意度比較

與C組比較，U組蘇醒時間更短，手術(shù)醫(yī)生滿意度評分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

圖3 兩組患者術(shù)中情況比較Fig.3 Comparision of intraoperative conditions between the two groups

表2 兩組患者嗆咳發(fā)生率和麻醉藥物使用量比較Table 2 Comparison of incidence of cough and the use of narcotic drugs between the two groups

表3 兩組患者蘇醒時間和醫(yī)生滿意度比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups（±s）

表3 兩組患者蘇醒時間和醫(yī)生滿意度比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups（±s）

組別C組（n=20）U組（n=20）t值P值蘇醒時間/min 14.60±8.20 10.10±5.50 2.04 0.048手術(shù)醫(yī)生滿意度/分9.00±1.03 9.90±0.31 3.76 0.000

3 討論

接受支氣管鏡介入治療的患者?；加休^為嚴(yán)重的中心氣道阻塞及肺部并發(fā)癥[6]，全身一般情況較差，心肺儲備功能低下，常難以耐受較深的麻醉；此外，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共用氣道，麻醉風(fēng)險極高。采用喉罩全身麻醉既能保證患者的通氣和氧合功能，且心血管反應(yīng)少，更大的管腔也極大地方便了手術(shù)操作，延長了患者手術(shù)耐受時間，無明顯并發(fā)癥[7]。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉，能避免正壓通氣導(dǎo)致的氣管或肺部炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程，符合加速康復(fù)外科的理念。本研究中，兩組患者均在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下完成支氣管鏡介入治療，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，無反流誤吸、低氧血癥，術(shù)后蘇醒快，無麻醉相關(guān)不良并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中，兩組患者PETCO2均有不同程度升高，最高至55 mmHg，但在蘇醒后均可恢復(fù)至術(shù)前水平。

支氣管鏡介入治療時，操作引起的應(yīng)激反應(yīng)大，常引起患者劇烈嗆咳，影響操作，若血流動力學(xué)急劇波動，甚至危及生命安全。咳嗽反射受氣道內(nèi)咳嗽受體和機(jī)械性受體影響。咳嗽受體主要分布于總支氣管后壁、隆突及其分叉處；機(jī)械性受體主要分布于咽部、氣管和隆突處。只有有效地阻滯上述兩個受體，才能將術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)降至最低。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，于舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支。外支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動；內(nèi)支與喉上動脈一起穿過甲狀舌骨膜進(jìn)入喉，支配聲門裂以上的喉黏膜、會厭和舌根等的感覺[9]。有研究[10-11]認(rèn)為，喉上神經(jīng)阻滯還可能通過抑制辣椒素和C纖維介導(dǎo)的傷害性感受（咳嗽受體），從而產(chǎn)生減弱咳嗽反射的作用。環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉可有效進(jìn)行聲門下氣管黏膜的麻醉，減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)具有無創(chuàng)、可視和精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，近年來被認(rèn)為是區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺成功率可達(dá)100.0%[12]。喉上神經(jīng)內(nèi)支細(xì)小，超聲顯像往往不易[13-14]。本研究中對于顯像不佳的患者，同STOPAR-PINTARIC 等[15]報道一樣，采用識別易于顯像的甲狀舌骨膜及喉上動脈，將局麻藥注射到喉上動脈的頭側(cè)，麻醉效果同樣滿意。本研究患者在手術(shù)過程中，U組嗆咳發(fā)生率低于C組，單位時間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組，蘇醒時間更短，手術(shù)醫(yī)生滿意度更高，表明超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺成功率高，氣道和聲帶麻醉較傳統(tǒng)表面麻醉效果更加確切，且更完善；術(shù)中術(shù)后無穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，表明超聲引導(dǎo)技術(shù)安全可靠。

然而，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用，也存在一定局限性。首先，操作者需熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)，盡管該操作創(chuàng)傷小，但操作過程中仍有部分患者略感不適。其次，病變位于聲門上5 cm范圍內(nèi)、手術(shù)方式復(fù)雜或手術(shù)時間較長的病例不適宜此技術(shù)。此外，保留自主呼吸喉罩全身麻醉過程中可能出現(xiàn)誤吸、低氧血癥和高碳酸血癥等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺應(yīng)用于保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中，安全可靠，可為部分支氣管鏡介入治療患者提供新的麻醉方案。