林峰，黃文廣，徐丹兵，張濤

[臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 麻醉科，浙江 臺(tái)州318050]

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，支氣管鏡介入治療在臨床廣泛開(kāi)展，推動(dòng)了氣管、支氣管內(nèi)疾病微創(chuàng)診療的進(jìn)程。傳統(tǒng)的支氣管鏡介入治療是在表面麻醉下進(jìn)行，強(qiáng)烈的氣道刺激常引起患者劇烈咳嗽、屏氣和躁動(dòng)，增加操作難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[1]，嚴(yán)重者可引起心腦血管意外。喉罩全麻在支氣管鏡介入治療中具有較大的優(yōu)越性[2]，保留自主呼吸喉罩全麻在該類患者中的成功應(yīng)用[3]，為臨床麻醉提供了新的選擇。而確切的氣道麻醉效果是這一技術(shù)有效實(shí)施的重要保障。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺可提供完善的氣道麻醉，已成功應(yīng)用于清醒氣管插管[4-5]。本研究擬通過(guò)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺行氣道麻醉，旨在評(píng)價(jià)其在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月－2019年7月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院擇期行支氣管鏡介入治療的患者40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，并與患者簽署知情同意書(shū)?；颊吣挲g19～76 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～23 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心血管疾病及肝腎功能不全，無(wú)精神疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組：對(duì)照組（C組）（n=20）和超聲組（U組）（n=20）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），并行橈動(dòng)脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值。兩組患者均在10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg，隨后改為0.2 μg/（kg·h）維持。U 組采用KRAUSE 等[4]報(bào)道的方法，用高頻線陣探頭（L25x/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，Bothell，WA，美國(guó)）行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺。見(jiàn)圖1 和2。均采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，每側(cè)喉上神經(jīng)阻滯注射2%利多卡因3 mL，環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因4 mL。兩組均以TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵（廣西威力方舟科技有限公司）血漿靶控輸注丙泊酚2～4 μg/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL 誘導(dǎo)，待BIS 值＜60后，置入頭端涂有2%利多卡因軟膏的i-gel喉罩，接麻醉機(jī)回路保留自主呼吸，必要時(shí)手控輔助通氣。C組在麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)支氣管鏡在聲門(mén)、氣管內(nèi)噴入2%利多卡因10 mL。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS值在40～60；患者嗆咳時(shí)，注意調(diào)整瑞芬太尼用量；低血壓（MAP 降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%）時(shí)，靜注麻黃堿維持血壓。手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí)，停用麻醉藥。

圖1 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)掃描Fig.1 Ultrasound-guided scanning of superior laryngeal nerve

圖2 超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜掃描Fig.2 Ultrasound-guided scanning of cricothyroid membrane

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始10 min（T3）及拔除喉罩時(shí)（T4）的MAP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值；記錄蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至麻醉蘇醒，BIS 值＞90，且患者對(duì)答切題、按指令行動(dòng)）、單位時(shí)間丙泊酚與瑞芬太尼的用量[單位時(shí)間麻醉藥物用量=總藥量/（體重×麻醉時(shí)間）]、術(shù)中嗆咳發(fā)生率；調(diào)查手術(shù)醫(yī)師滿意度，采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料，比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、PETCO2和BIS值各時(shí)點(diǎn)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組置入喉罩時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始10 min（T3）時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS與誘導(dǎo)前（T0）比較，均明顯降低，PETCO2則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在拔除喉罩時(shí)（T4）恢復(fù)正常。見(jiàn)圖3。

2.2 兩組患者嗆咳和麻醉藥物使用量比較

與C組比較，U組嗆咳發(fā)生率明顯降低，單位時(shí)間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較

與C組比較，U組蘇醒時(shí)間更短，手術(shù)醫(yī)生滿意度評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

圖3 兩組患者術(shù)中情況比較Fig.3 Comparision of intraoperative conditions between the two groups

表2 兩組患者嗆咳發(fā)生率和麻醉藥物使用量比較Table 2 Comparison of incidence of cough and the use of narcotic drugs between the two groups

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups（±s）

表3 兩組患者蘇醒時(shí)間和醫(yī)生滿意度比較（±s）Table 3 Comparison of recovery time and satisfaction score of surgeons between the two groups（±s）

組別C組（n=20）U組（n=20）t值P值蘇醒時(shí)間/min 14.60±8.20 10.10±5.50 2.04 0.048手術(shù)醫(yī)生滿意度/分9.00±1.03 9.90±0.31 3.76 0.000

3 討論

接受支氣管鏡介入治療的患者?；加休^為嚴(yán)重的中心氣道阻塞及肺部并發(fā)癥[6]，全身一般情況較差，心肺儲(chǔ)備功能低下，常難以耐受較深的麻醉；此外，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共用氣道，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。采用喉罩全身麻醉既能保證患者的通氣和氧合功能，且心血管反應(yīng)少，更大的管腔也極大地方便了手術(shù)操作，延長(zhǎng)了患者手術(shù)耐受時(shí)間，無(wú)明顯并發(fā)癥[7]。保留自主呼吸的喉罩全身麻醉，能避免正壓通氣導(dǎo)致的氣管或肺部炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程，符合加速康復(fù)外科的理念。本研究中，兩組患者均在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下完成支氣管鏡介入治療，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)反流誤吸、低氧血癥，術(shù)后蘇醒快，無(wú)麻醉相關(guān)不良并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中，兩組患者PETCO2均有不同程度升高，最高至55 mmHg，但在蘇醒后均可恢復(fù)至術(shù)前水平。

支氣管鏡介入治療時(shí)，操作引起的應(yīng)激反應(yīng)大，常引起患者劇烈嗆咳，影響操作，若血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)，甚至危及生命安全?？人苑瓷涫軞獾纼?nèi)咳嗽受體和機(jī)械性受體影響?？人允荏w主要分布于總支氣管后壁、隆突及其分叉處；機(jī)械性受體主要分布于咽部、氣管和隆突處。只有有效地阻滯上述兩個(gè)受體，才能將術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)降至最低。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，于舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支。外支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)；內(nèi)支與喉上動(dòng)脈一起穿過(guò)甲狀舌骨膜進(jìn)入喉，支配聲門(mén)裂以上的喉黏膜、會(huì)厭和舌根等的感覺(jué)[9]。有研究[10-11]認(rèn)為，喉上神經(jīng)阻滯還可能通過(guò)抑制辣椒素和C纖維介導(dǎo)的傷害性感受（咳嗽受體），從而產(chǎn)生減弱咳嗽反射的作用。環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉可有效進(jìn)行聲門(mén)下氣管黏膜的麻醉，減輕氣道應(yīng)激反應(yīng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、可視和精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被認(rèn)為是區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下環(huán)甲膜穿刺成功率可達(dá)100.0%[12]。喉上神經(jīng)內(nèi)支細(xì)小，超聲顯像往往不易[13-14]。本研究中對(duì)于顯像不佳的患者，同STOPAR-PINTARIC 等[15]報(bào)道一樣，采用識(shí)別易于顯像的甲狀舌骨膜及喉上動(dòng)脈，將局麻藥注射到喉上動(dòng)脈的頭側(cè)，麻醉效果同樣滿意。本研究患者在手術(shù)過(guò)程中，U組嗆咳發(fā)生率低于C組，單位時(shí)間內(nèi)丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組，蘇醒時(shí)間更短，手術(shù)醫(yī)生滿意度更高，表明超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺成功率高，氣道和聲帶麻醉較傳統(tǒng)表面麻醉效果更加確切，且更完善；術(shù)中術(shù)后無(wú)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，表明超聲引導(dǎo)技術(shù)安全可靠。

然而，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺技術(shù)在保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中的應(yīng)用，也存在一定局限性。首先，操作者需熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)，盡管該操作創(chuàng)傷小，但操作過(guò)程中仍有部分患者略感不適。其次，病變位于聲門(mén)上5 cm范圍內(nèi)、手術(shù)方式復(fù)雜或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例不適宜此技術(shù)。此外，保留自主呼吸喉罩全身麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)誤吸、低氧血癥和高碳酸血癥等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺應(yīng)用于保留自主呼吸喉罩全身麻醉下支氣管鏡介入治療中，安全可靠，可為部分支氣管鏡介入治療患者提供新的麻醉方案。