江春霞，吳亞會(huì)，張優(yōu)琴，劉 勝，張 浩

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，高分辨力超聲的應(yīng)用使甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率由原來(lái)的3%～7%提高至20%～76%，其中大多數(shù)為良性[1]。微波消融作為近年發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)治療新技術(shù),對(duì)甲狀腺而言，其治療具有微創(chuàng)、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、美觀的優(yōu)點(diǎn)，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，還能滿足患者對(duì)體形美的要求，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[2]。超聲評(píng)價(jià)體系在良性甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療的術(shù)前臨床評(píng)估、術(shù)后療效評(píng)價(jià)及隨訪中有重要臨床價(jià)值[3]。術(shù)后隨訪是評(píng)價(jià)甲狀腺消融效果的有效方法，可以及時(shí)檢出殘余灶，指導(dǎo)補(bǔ)充消融。因此，術(shù)后隨訪是甲狀腺圍手術(shù)期患者管理的重要內(nèi)容。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，使患者在出院后仍能獲得持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，提高治療的依從性。本研究將海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)2015年4-12月收治的200例甲狀腺微波消融手術(shù)患者，隨機(jī)選取100例進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù),取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū)2015年4月-12月收治的200例微波治療術(shù)后的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～60歲；(3)認(rèn)知能力正常，能夠正常溝通和交流；(4)自愿參加本次研究，并在告知研究注意事項(xiàng)后簽署知情同意書；(5)家中有固定電話或手機(jī)或?qū)拵ЬW(wǎng)絡(luò)；(6)能堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙者；(2)合并有嚴(yán)重心、肝和腎功能不全者；(3)電話聯(lián)系不方便，居住地偏遠(yuǎn)；(4)不能堅(jiān)持隨訪者。經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，采用病例對(duì)照法，將其分為對(duì)照組和延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組，每組100例，2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均行甲狀腺微波消融微創(chuàng)手術(shù)，均經(jīng)住院規(guī)范治療。術(shù)前協(xié)助患者完成相關(guān)的常規(guī)檢查，指導(dǎo)患者練習(xí)頸過(guò)伸位，戒煙，注意保暖，預(yù)防感冒，忌刺激性食物；術(shù)后按局麻后常規(guī)護(hù)理，觀察局部有無(wú)出血，頸部有無(wú)腫脹情況，進(jìn)行飲食宣教，指導(dǎo)進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，減少頸部血管擴(kuò)張；達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院手續(xù)。對(duì)照組僅于出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和復(fù)診通知,出院后不進(jìn)行干預(yù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，具體操作如下。

1.2.1 成立規(guī)范化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由1名配合手術(shù)的護(hù)士和3名具有3年以上工作年資的病房護(hù)士組成延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組的護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的理念、方法，如何采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)甲狀腺微波消融相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行規(guī)范講解和術(shù)后干預(yù)隨訪。

1.2.2 建立甲狀腺微波消融術(shù)后的患者個(gè)人檔案 出院的前1 d由干預(yù)小組成員為患者建立個(gè)人檔案,制定患者隨訪信息登記表，內(nèi)容包括患者的家庭住址、聯(lián)系方式、QQ號(hào)、微信號(hào)、接受手術(shù)的日期、各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)等信息，制作有關(guān)甲狀腺疾病的健康宣教手冊(cè)發(fā)放給患者，患者出院資料由延續(xù)性干預(yù)小組的護(hù)士統(tǒng)一登記。

1.2.3 加強(qiáng)患者出院指導(dǎo) 由延續(xù)性干預(yù)小組的護(hù)士負(fù)責(zé)患者的出院指導(dǎo)。給患者發(fā)放出院健康宣教手冊(cè)，講解遵循規(guī)律飲食、醫(yī)囑服藥，告知患者手術(shù)后2周內(nèi)避免受涼，合理飲食，2周內(nèi)忌食辛辣刺激性食物；術(shù)后2周內(nèi)禁止服用阿司匹林、丹參等抗凝活血藥物；介紹隨訪QQ群和微信群并邀請(qǐng)患者或家屬加入，定期進(jìn)行電話隨訪，告知患者定期來(lái)醫(yī)院檢測(cè)甲狀腺功能及回院進(jìn)行復(fù)檢的重要性和必要性，讓患者認(rèn)識(shí)到隨訪的重要性，避免有些患者缺乏對(duì)隨訪的認(rèn)識(shí)和理解，而拒絕來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，希望得到患者的理解和配合。

1.2.4 網(wǎng)絡(luò)支持和團(tuán)隊(duì)干預(yù) 建立甲狀腺微波消融術(shù)后隨訪依從性網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺(tái)，建立微信群或QQ群，請(qǐng)所有患者或家屬實(shí)名加入，指定1名延續(xù)性干預(yù)小組內(nèi)的護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)咨詢，定期更新相關(guān)知識(shí)，回答患者關(guān)心的問(wèn)題，增加病友間相互了解，探討何時(shí)來(lái)院進(jìn)行復(fù)診，相互督促，相互提醒。

1.2.5 個(gè)性化電話隨訪 患者出院后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月由延續(xù)性干預(yù)小組的護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括個(gè)性化健康宣教，用藥指導(dǎo)，行為干預(yù)。出院后1周，重點(diǎn)隨訪了解患者術(shù)后有無(wú)頸部腫脹、疼痛，聲音嘶啞等情況，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，重點(diǎn)隨訪了解患者有無(wú)病情變化，是否出現(xiàn)異常情況；出院后12個(gè)月，隨訪了解患者近一年來(lái)的健康狀況，每次電話隨訪同時(shí)告知和確定來(lái)院復(fù)查的時(shí)間，以及其他健康問(wèn)題及就醫(yī)情況等。對(duì)自我管理和隨訪依從性好的患者給予表?yè)P(yáng)，并鼓勵(lì)其再接再厲，對(duì)自我管理和隨訪依從性比較差的患者，幫助患者分析、查找原因，及時(shí)調(diào)整健康方案，告知患者正確的來(lái)院復(fù)查時(shí)間，告知隨訪能及時(shí)了解甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融的效果，可以及時(shí)檢出殘余灶，更好地指導(dǎo)補(bǔ)充消融等重要性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 通過(guò)5次電話隨訪，評(píng)價(jià)比較2組患者自我管理行為包括規(guī)律飲食、堅(jiān)持服藥、主動(dòng)就醫(yī)3項(xiàng)內(nèi)容。

1.3.2 隨訪依從性 評(píng)價(jià)比較2組患者5次電話隨訪后的回院復(fù)查率，患者按醫(yī)囑回院定期復(fù)查則為隨訪依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院后5次隨訪，在出院后半個(gè)月觀察組和對(duì)照組均隨訪100例；在出院后1個(gè)月，觀察組失訪5人，對(duì)照組失訪3人；在出院后3個(gè)月，觀察組失訪6人，對(duì)照組失訪3人；在出院后6個(gè)月，觀察組失訪8人，對(duì)照組失訪7人；在出院后12個(gè)月，觀察組失訪10人，對(duì)照組失訪11人。觀察組患者自我管理能力和隨訪依從性包括規(guī)律飲食、堅(jiān)持服藥、主動(dòng)就醫(yī)、定期復(fù)查4項(xiàng)內(nèi)容明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

3 討論

微波消融是近年應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其原理是利用熱能使局部組織細(xì)胞發(fā)生熱變性和凝固性壞死，從而使目標(biāo)組織失活以達(dá)到治療效果[4]。有學(xué)者研究顯示，消融治療后6個(gè)月隨訪有20個(gè)結(jié)節(jié)縮小率為85%～100%，12個(gè)結(jié)節(jié)縮小率為50%～85%，4個(gè)結(jié)節(jié)縮小率為25%～50%[5]。3例結(jié)節(jié)性甲狀腺并甲亢患者消融后FT3、FT4較術(shù)前降低，TSH較術(shù)前增高；余31例患者消融治療前、后甲狀腺功能均正常。近年來(lái)，微波消融是臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療的一種新方法，有些患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不高，認(rèn)為做完手術(shù)就是治療的結(jié)束，有些患者認(rèn)為這是微創(chuàng)手術(shù)，看不到傷口，出院后不注意飲食習(xí)慣。在出院后，護(hù)理人員需要告知患者適當(dāng)?shù)厥秤昧魇常谑中g(shù)后的3～4 d，可以食用半流食，一般都是以清淡為主，在手術(shù)后2周內(nèi)，依舊需要禁食辛辣、刺激性食物，從而保障患者的治療效果。對(duì)于術(shù)后甲狀腺功能異常的患者，需服用抗甲狀腺激素的藥物來(lái)預(yù)防甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥，以免復(fù)發(fā)，有些患者因每天服藥，出現(xiàn)了厭煩的心理，對(duì)于甲狀腺微波消融術(shù)后出院的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)僅僅是整個(gè)治療過(guò)程的一部分，手術(shù)后需改善飲食習(xí)慣和堅(jiān)持服藥，隨訪和復(fù)查是減少手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要治療過(guò)程之一，與手術(shù)本身同等重要。

表2 觀察組與對(duì)照組患者自我管理能力及隨訪依從性的比較(例，n=100)

術(shù)后隨訪能提高患者對(duì)自身健康問(wèn)題的了解程度，能有效引導(dǎo)患者采取合理的應(yīng)對(duì)措施，提高患者疾病管理能力，從而提高患者出院后治療依從性，降低誘發(fā)疾病的相關(guān)因素，有助于提高患者生活質(zhì)量。

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是延續(xù)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)患有特定疾病的出院患者提供院外的醫(yī)療服務(wù)、健康促進(jìn)、康復(fù)指導(dǎo)等，其目的是促進(jìn)患者自覺(jué)、主動(dòng)地配合完成出院后的治療和護(hù)理[6]。研究表明延續(xù)護(hù)理能夠有效提高出院患者的治療依從性和滿意度[7]。通過(guò)短信與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的方式與出院患者取得聯(lián)系，對(duì)患者信息的隨訪打破了時(shí)間與空間的限制，提高了患者院外隨訪工作效率。

本研究中，在延續(xù)性護(hù)理隨訪的干預(yù)下，患者的遵醫(yī)行為和隨訪依從性高于同期對(duì)照組，由此可見，將住院期間的護(hù)理延伸至患者的日常生活中，有助于幫助改善患者生活方式和習(xí)慣，并且此種通過(guò)構(gòu)建微信公眾平臺(tái)實(shí)施動(dòng)態(tài)干預(yù)的方式更容易被患者所接受，更符合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的潮流，在臨床護(hù)理工作中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。