程 嵐，張玉寶，沙亞莉，桑永艷，王 匯

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)為呼吸內(nèi)科常見疾病，主要臨床特征為不完全可逆的氣流受限，多發(fā)于老年群體。慢阻肺主要病理表現(xiàn)為反復(fù)細(xì)菌感染、氣道重塑、慢性炎癥等，病情呈進(jìn)行性加重，該病與支氣管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制相似，病情進(jìn)展中易發(fā)生慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張。臨床研究指出，慢阻肺末期易合并支氣管擴(kuò)張，而支氣管擴(kuò)張也會(huì)出現(xiàn)氣道阻塞，氣流受限[1]。因此，在對(duì)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行治療及護(hù)理時(shí)應(yīng)充分考慮病情特點(diǎn)，給予有針對(duì)性的治療護(hù)理方案。教育診斷評(píng)價(jià)中傾向、強(qiáng)化及促進(jìn)因素(predisposing, reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation, PRECEDE)護(hù)理模式指的是通過收集相關(guān)資料并進(jìn)行判斷與分析，制定健康教育程序，該程序包括環(huán)境評(píng)價(jià)中的3個(gè)因素，即傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素[2]。PRECEDE護(hù)理模式依據(jù)影響健康行為的3個(gè)因素制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，逐一攻破，臨床上用于改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量效果顯著[3]，但在慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本研究對(duì)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者采用PRECEDE護(hù)理模式，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年7月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院收治的慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者118例為研究對(duì)象，研究期間無脫落病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)CT等影像學(xué)檢查證明有支氣管擴(kuò)張，無肺間質(zhì)損害；(3)入組前2周未使用糖皮質(zhì)激素，48 h內(nèi)未使用支氣管擴(kuò)張劑；(4)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清醒，有認(rèn)知功能障礙；(2)合并心肝腎等臟器功能不全。采用非同期對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究方法，2016年1-8月收治的59例為對(duì)照組，2016年9月-2017年7月收治的59例為觀察組。觀察組男29例，女30例；年齡(58.12±7.68)歲，年齡范圍49～70歲；慢阻肺病程(12.52±3.41)年，病程范圍3～18年；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)21例；支氣管擴(kuò)張部位：左肺31例，右肺20例，雙肺8例。對(duì)照組男31例，女28例；年齡(57.73±7.26)歲，年齡范圍50～59歲；慢阻肺病程(12.66±3.50)年，病程范圍3～18年；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)19例；支氣管擴(kuò)張部位：左肺34例，右肺19例，雙肺6例。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者正確吸入沙美特羅替卡松吸入劑，行低流量吸氧，指導(dǎo)患者行腹式呼吸與縮唇式呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、打太極拳、上下樓梯等有氧運(yùn)動(dòng)，以患者自覺能耐受為度，每分鐘心率較靜息時(shí)增加少于20次，呼吸頻率增加少于5次；指導(dǎo)患者戒煙戒酒，養(yǎng)成早睡早起良好作息規(guī)律；指導(dǎo)患者正確識(shí)別發(fā)熱、咳痰、呼吸困難、咳血等急性加重癥狀；協(xié)助患者或其同住家屬關(guān)注我院微信公眾號(hào)，微信公眾號(hào)定期發(fā)送疾病治療及護(hù)理的相關(guān)文章，提醒患者在家自我護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用PRECEDE護(hù)理模式。(1)傾向因素：使用調(diào)查問卷收集患者有關(guān)慢阻肺、支氣管擴(kuò)張疾病知識(shí)的了解情況，為患者建立健康檔案，制定健康教育計(jì)劃，按照計(jì)劃面對(duì)面向患者講解疾病基本知識(shí)，進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)方面指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)患者自我管理行為。(2)促成因素：向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容主要為慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張相關(guān)知識(shí)、正確生活方式、心理調(diào)節(jié)方法、藥物治療方法及效果，發(fā)放提醒藥盒，藥盒內(nèi)存放1周所服藥物，提醒患者按時(shí)按量服藥；指導(dǎo)患者飲食上注意低鹽、低脂、低糖、高維生素、易消化；并于入組后2周實(shí)施家訪，與患者及家屬溝通，評(píng)估患者情緒狀態(tài)，列舉病情轉(zhuǎn)好的案例，增強(qiáng)患者信念；面對(duì)面指導(dǎo)患者和家屬，監(jiān)督患者戒煙；若家屬有呼吸道感染疾病，則告知其及時(shí)隔離；指導(dǎo)患者記錄每日痰量，咳痰后痰液用紙包裹后焚燒；室內(nèi)不要放置花木、皮毛；告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，急性期不宜下床活動(dòng)，冬季減少戶外活動(dòng)，避免公共場(chǎng)合接觸過多人群；慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者痰液易粘稠，排出困難，且患者體內(nèi)供氧不足，抗生素耐藥性強(qiáng)，因此指導(dǎo)患者每日選取合適體位進(jìn)行3～5次排痰、引流；設(shè)定目標(biāo)，制定個(gè)體化干預(yù)措施。(3)強(qiáng)化因素：之后每半個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月；在指導(dǎo)患者或其家屬關(guān)注微信公眾號(hào)同時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)入“病友交流群”，管理責(zé)任護(hù)士擔(dān)任群主，根據(jù)隨訪患者問題，發(fā)送有針對(duì)性的護(hù)理相關(guān)知識(shí)，患者及同住家屬可在線與病友及群主交流，告知同住家屬多給予患者關(guān)心與支持；隨訪內(nèi)容包括患者遵醫(yī)囑用藥情況、心理管理方法、飲食運(yùn)動(dòng)管理、急性加重癥狀監(jiān)測(cè)情況、自我護(hù)理行為，對(duì)患者以上行為進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定下一步干預(yù)方案。(4)質(zhì)量控制：所有護(hù)士均接受PRECEDE護(hù)理模式學(xué)習(xí)，管理責(zé)任護(hù)士為大專及以上學(xué)歷，呼吸科工作年限>3年。干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組急性加重次數(shù)，評(píng)定2組癥狀積分及6 min步行距離(6MWD)，觀察2組肺功能指標(biāo)變化情況,評(píng)定護(hù)理滿意度，具體流程圖見圖1。

注：PRECEDE為教育診斷評(píng)價(jià)中傾向、強(qiáng)化及促進(jìn)因素，6MWD為6 min步行距離圖1 研究流程圖

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 急性加重次數(shù) 病情出現(xiàn)變化，日常基礎(chǔ)用藥需調(diào)整，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣促、咳痰增多，可伴發(fā)熱等炎癥，可評(píng)定為急性加重(若2次急性發(fā)作間隔不足1周則計(jì)1次急性發(fā)作)，2組均記錄護(hù)理后1年內(nèi)病情加重次數(shù)，并與護(hù)理前1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較。

1.4.2 癥狀積分評(píng)定 包括咳痰量、咳嗽程度、呼吸困難3個(gè)方面，評(píng)定時(shí)間為護(hù)理前與護(hù)理后。(1)咳痰量：無咳痰計(jì)0分，24 h咳痰量不足50 ml計(jì)1分，24 h咳痰量在50～100 ml計(jì)2分，24 h咳痰量超過100 ml計(jì)3分。(2)咳嗽程度：無咳嗽計(jì)0分；24 h咳嗽次數(shù)不足10次計(jì)1分；24 h咳嗽次數(shù)為10～20次，對(duì)工作及生活有一定影響計(jì)2分；24 h咳嗽次數(shù)超過20次，影響工作，夜間無法入睡計(jì)3分。(3)呼吸困難：靜息狀態(tài)下無明顯呼吸困難計(jì)0分；上坡或快走時(shí)有氣短表現(xiàn)計(jì)1分；平地行走(100 m以上)呼吸困難，步行慢，需停下計(jì)2分；平地連續(xù)行走數(shù)分鐘(不足100 m)需停下計(jì)3分；因呼吸困難不能下床或行走計(jì)4分。

1.4.3 6MWD 在標(biāo)有刻度的病房走廊測(cè)定，患者在6 min內(nèi)以最快速度行走最遠(yuǎn)距離，連續(xù)2次，取最大值，評(píng)定時(shí)間為護(hù)理前與護(hù)理后。

1.4.4 肺功能評(píng)定指標(biāo) 包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)均連續(xù)檢查2次，取平均值，評(píng)定時(shí)間為護(hù)理前與護(hù)理后。

1.4.5 護(hù)理滿意度 采用自制的滿意度調(diào)查問卷評(píng)定，內(nèi)容包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、護(hù)理及時(shí)性及有效性等方面，滿分為100分，低于60分表示不滿意，60～85分表示一般滿意，超過85分表示非常滿意。滿意度為非常滿意例數(shù)與一般滿意例數(shù)之和在總例數(shù)中的占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，本研究屬于干預(yù)前后的配對(duì)設(shè)計(jì)，因此對(duì)護(hù)理前后的差值的絕對(duì)值(d值)進(jìn)行組間比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組急性加重次數(shù)及6MWD比較

觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后急性加重次數(shù)均明顯減少，與護(hù)理前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理后觀察組患者急性加重次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者護(hù)理后，6 min步行距離(6MWD)均有所增加，觀察組6MWD指標(biāo)明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組護(hù)理前后比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組臨床癥狀評(píng)分比較

觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后痰量、咳嗽程度、呼吸困難評(píng)分均有所減少，觀察組護(hù)理前后比較3項(xiàng)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者痰量、咳嗽程度、呼吸困難等臨床癥狀較對(duì)照組改善更為明顯，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后急性加重次數(shù)及6MWD比較(x±s)

表2 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后臨床癥狀評(píng)分比較(分，x±s)

表3 觀察組與對(duì)照組護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較(x±s)

2.3 觀察組與對(duì)照組肺功能比較

觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后肺功能均有所改善，F(xiàn)EV1、FEV1%均較護(hù)理前有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比于對(duì)照組，觀察組FEV1、FEV1%改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度93.22%顯著高于對(duì)照組77.97%(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

慢阻肺為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，致殘率與致死率均較高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，慢阻肺所致死亡居全球死亡原因第4位。呼吸道感染是導(dǎo)致慢阻肺患者急性加重的主要原因，且患者易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致支氣管黏膜被炎性細(xì)胞反復(fù)浸潤(rùn)，從而使炎癥向支氣管周圍組織擴(kuò)散，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜下層平滑肌肌束萎縮，甚至斷裂，支氣管周圍組織增生，形成支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張是慢阻肺常見并發(fā)癥，使肺通氣功能障礙加重，導(dǎo)致支氣管感染與堵塞，也使得慢阻肺急性加重次數(shù)增加，肺功能進(jìn)一步惡化。慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者肺功能呈不可逆損傷，臨床研究指出，在實(shí)施臨床治療的同時(shí)，配合一定護(hù)理措施，能有效改善患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受性[6-7]。

3.1 PRECEDE護(hù)理模式可減少慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者急性加重發(fā)作次數(shù)，提高生活質(zhì)量

慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者一般年齡較大，文化水平不高，對(duì)疾病的認(rèn)知不夠，且常年受疾病困擾，自我效能感低。常規(guī)護(hù)理主要對(duì)患者進(jìn)行籠統(tǒng)宣教，未對(duì)患者健康行為進(jìn)行督導(dǎo)，無法有效改變患者信念，提高患者自我效能感，不能滿足慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者的護(hù)理需求[8-9]。PRECEDE護(hù)理是一種新興的護(hù)理理念模式，主要通過前評(píng)估與分析期，找出護(hù)理問題所在，從而制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，以改變危害健康行為的臨床干預(yù)方案。相比于常規(guī)護(hù)理，其不僅注重疾病知識(shí)宣教，而且注重護(hù)理的連續(xù)性，并把周圍環(huán)境因素考慮在內(nèi)，注重患者及其家屬的參與，近年來在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。梅曉磊和王浩[10]將PRECEDE模式應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者，提高了患者健康認(rèn)知水平。李玉雪等[11]將PRECEDE護(hù)理模式應(yīng)用于老年糖尿病患者，使患者加強(qiáng)了糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，改善自我管理行為。以上研究表明，PRECEDE護(hù)理模式是一種有效的臨床護(hù)理方案，可提高慢性病患者健康認(rèn)知水平，促進(jìn)健康行為形成。本研究將PRECEDE護(hù)理理念應(yīng)用到慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者護(hù)理實(shí)踐中，觀察其護(hù)理效果是否優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，采用常規(guī)護(hù)理和PRECEDE護(hù)理模式均能夠減少患者急性加重次數(shù)，并增加6MWD，但采用PRECEDE護(hù)理模式急性加重次數(shù)明顯少于對(duì)照組，6MWD也明顯大于對(duì)照組。這表明相比于常規(guī)護(hù)理模式，PRECEDE護(hù)理模式更有助于減少慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者的急性加重次數(shù)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐受性。PRECEDE護(hù)理模式中，護(hù)理人員對(duì)患者相關(guān)資料進(jìn)行整理、分析與判斷，從而制定系統(tǒng)性、有針對(duì)性的健康教育與干預(yù)規(guī)劃。本研究對(duì)觀察組患者除了采取常規(guī)護(hù)理措施外，還依照PRECEDE護(hù)理模式，為患者建立健康檔案，制定健康教育計(jì)劃，向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，講解疾病相關(guān)知識(shí)及成功病例，提高患者認(rèn)知水平與自我效能，緩解負(fù)性情緒。臨床研究指出，負(fù)性情緒對(duì)患者住院治療態(tài)度會(huì)產(chǎn)生影響[12]。同時(shí)，本研究通過給患者發(fā)放提醒藥盒，定時(shí)家訪，加強(qiáng)督導(dǎo)，監(jiān)測(cè)患者健康行為。指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，充分利用現(xiàn)有資源，將外在環(huán)境因素與患者健康聯(lián)系在一起，改變患者行為，提高治療配合度，從而提高病情控制效果。

3.2 PRECEDE護(hù)理模式可改減輕患者臨床癥狀，改善肺功能，提高患者滿意度

慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者病情重，病程長(zhǎng)，患者出院后遵醫(yī)行為會(huì)嚴(yán)重降低[13]。PRECEDE護(hù)理模式對(duì)患者實(shí)施家訪，同時(shí)采用微信平臺(tái)，與患者及家屬加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)其積極配合。監(jiān)督患者戒煙，跟蹤督導(dǎo)，指導(dǎo)患者選取合適體位進(jìn)行排痰、引流，及時(shí)總結(jié)護(hù)理方法，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方案，從而使患者行為朝改善病情的方向發(fā)展，使患者逐漸養(yǎng)成健康生活方式。本研究中，觀察組護(hù)理后痰量、咳嗽程度、呼吸困難評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這說明PRECEDE護(hù)理模式可通過改變患者不良行為，促進(jìn)病情改善，延緩病情發(fā)展。此外，組內(nèi)比較時(shí)，對(duì)照組6MWD及痰量、咳嗽程度、呼吸困難等臨床癥狀評(píng)分等雖有改善，但差異不明顯，原因可能在于，常規(guī)護(hù)理無法有效監(jiān)督患者遵醫(yī)行為，導(dǎo)致患者自我護(hù)理能力差，遵醫(yī)行為不佳，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響。PRECEDE護(hù)理模式克服了常規(guī)護(hù)理的局限性，使護(hù)理的長(zhǎng)度與廣度增加，確保患者在心理、社會(huì)等方面都達(dá)到最佳，綜合提高知信行水平，進(jìn)而增加其治療信心，遵醫(yī)囑吃藥與鍛煉，確保藥效，從而增強(qiáng)治療效果[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組FEV1、FEV1%明顯高于對(duì)照組，說明PRECEDE護(hù)理模式對(duì)慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者肺功能也有一定程度上的輔助改善作用。相比于對(duì)照組患者，觀察組患者在呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)上實(shí)施面對(duì)面家訪，并通過微信群進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士擔(dān)任群主，可有效監(jiān)督患者運(yùn)動(dòng)行為，強(qiáng)化信念，提高鍛煉依從性，從而促進(jìn)肺功能改善。歐美等國(guó)家近年來傾向于綜合治療慢性呼吸功能不全疾病，不僅采用藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、氧療等，同時(shí)也注重疾病管理，突出以人為本的護(hù)理管理理念，我國(guó)可借鑒這一綜合治療模式，不斷提高慢阻肺及合并癥患者生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。這表明PRECEDE護(hù)理模式能夠提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者滿意度提升。但本研究存在一定不足之處，選取樣本量較少，臨床癥狀評(píng)分是在護(hù)理結(jié)束后即刻進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定偏差。后期該護(hù)理模式是否能夠繼續(xù)輔助治療發(fā)揮有效作用仍需進(jìn)一步研究，加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，PRECEDE護(hù)理模式可有效減輕慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張患者臨床癥狀，減少急性加重次數(shù)，提高肺功能，改善生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。