王 譚， 黎海亮， 胡鴻濤， 王 棟， 賈爭艷

食管癌是常見的惡性腫瘤之一,老年食管癌患者的比例也見增多。資料顯示≥75 歲的患者約占食管癌患者20%,其病死率高達31.1%［1］。 食管癌患者由于癌細胞對食管的浸潤,常發(fā)生吞咽困難,影響飲食質量,而老年食管癌患者自身營養(yǎng)代謝功能又較差,更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。 關于老年食管癌患者發(fā)生吞咽困難時的營養(yǎng)提供方式目前尚沒有明確的標準。 自膨式金屬支架（self-expandable metal stent, SEMS）置入和經(jīng)皮胃造瘺術（percutaneous gastrostomy,PG）在吞咽困難的老年食管癌人群的使用都很廣泛［2-3］。臨床上亟需了解二者對于老年食管癌患者安全性和臨床療效的優(yōu)劣。 本研究對鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院2014 年2 月至2018 年12 月收治的156 例伴有吞咽困難的老年食管癌患者的臨床資料進行了回顧性分析,旨在比較此兩種營養(yǎng)提供方式的安全性與臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入標準:①經(jīng)病理學檢查確診食管癌,②吞咽功能障礙≥2 分,③年齡≥70 歲,④曾行SEMS 置入治療。排除標準:①合并其他嚴重疾病,②食管切除術后吻合口狹窄,③大量腹水,④嚴重的食管胃底靜脈曲張,⑤過度肥胖（BMI＞40 kg/m2）,⑥嚴重凝血功能障礙,⑦食管氣管瘺或食管縱隔瘺。 入組患者按照初始選擇的營養(yǎng)提供方式分為PG 組和SEMS組, 初始的選擇依據(jù)醫(yī)師的建議和患者的意愿決定。 PG 組經(jīng)胃造瘺管提供腸內營養(yǎng),SEMS 組在術后進食功能恢復后經(jīng)口進食。

1.2 方法

1.2.1 SEMS 置入操作方法及術后處理 本研究SEMS 置入均在X 線下進行。 術前行血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查,通過上消化道造影判斷食管狹窄位置、長度及程度。囑患者禁食、水12 h。 在術前0.5～1 h 常規(guī)肌內注射654-2 針。

使用南京微創(chuàng)食管加膜支架。 患者取仰臥位,口、咽、食管表面麻醉。 在透視下口服泛影葡胺食管造影確定食管狹窄部位,標記狹窄段上下端。 將導絲通過食管引入胃腔內,然后沿導絲將支架置入器引入食管腔,準確定位后后拉外鞘,使支架膨脹釋放并留置于食管狹窄處,支架上下端覆蓋狹窄上下端2 cm 以上,然后撤出支架置入器。 再次口服泛影葡胺食管造影,確認支架位置正確。

囑患者及其家屬術后2 h 可進無渣流食,2 d 后若無特殊不適,可進半流食,3～4 d 后可進軟食,不可進食過硬食物。 所有患者術后1 周復查食管造影,明確支架有無移位等意外情況發(fā)生。

1.2.2 PG 操作方法及術后處理 本研究PG 均在X 線透視引導下進行。 術前行血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查,通過食管造影、上腹部CT 或MRI 判斷腹腔臟器位置關系和食管狹窄程度。 囑患者禁食水12 h。 在術前0.5～1 h 常規(guī)肌內注射654-2 針。

使用日本產(chǎn)鮒田式胃造瘺套裝, 包括鮒田式胃壁固定器、15 F 胃造瘺管、攜帶可撕脫導引鞘的16 F 穿刺針等。 患者取仰臥位,口、咽、食管表面麻醉。 在透視下將導絲、導管引入胃腔內,然后沿導管注入500～1 000 mL 空氣充盈胃腔。 行C 臂CT 掃描,確定穿刺點、穿刺角度和深度,然后在透視下用鮒田式胃壁固定器在預定穿刺處垂直穿刺（透視下經(jīng)皮胃造瘺術直接在透視下穿刺）, 注入對比劑證實其進入胃腔后行胃壁固定。 行C 臂CT 掃描設計穿刺針道,用攜帶可撕脫導引鞘的16 F 穿刺針穿刺（透視下經(jīng)皮胃造瘺術直接在透視下穿刺）,然后拔除穿刺針,保留鞘管,經(jīng)鞘管注入對比劑確認其位于胃腔后,經(jīng)鞘管引入15 F 胃造瘺管。 最后經(jīng)造瘺管尾端注入對比劑證實進入胃腔,后向氣囊內注入0.9%NaCl 溶液4 mL。 術后禁食、水24 h,復查造影確認造瘺管位置正常,無對比劑外漏等并發(fā)癥,交代患者及其家屬正確使用方法及注意事項。 48 h后經(jīng)造瘺管灌注無渣流食, 以后逐漸過渡到半流食。 所有患者2 周后常規(guī)復查拆線,3～6 個月常規(guī)換管。

1.2.3 觀察指標 收集入組患者的臨床資料,包括年齡、性別、腫瘤分期、組織學、阻塞長度、ECOG 評分、放化療史、食管切除史、術后早期死亡（術后30 d內死亡）、并發(fā)癥、額外治療情況（包括再次支架置入,鼻飼營養(yǎng)管置入,再次PG 和因并發(fā)癥去除造瘺管或支架,不包括造瘺管常規(guī)更換）、術前及術后2個月時的營養(yǎng)和免疫指標（包括體重質量指數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 軟件。 定量資料以x±s 或M±四分位數(shù)間距表示；定性資料以例數(shù)和率（%）表示。采用t 檢驗比較兩組的年齡、阻塞長度、營養(yǎng)與免疫指標的差異,采用χ2檢驗比較兩組患者性別、腫瘤分期、組織學、ECOG 評分、放化療史、并發(fā)癥、手術早期死亡、額外治療需求的差異。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共收集符合納入標準的老年食管癌患者156例。PG 組87 例,男57 例,女30 例,平均年齡（76.3±7.0）歲；SEMS 組69 例,男36 例,女33 例,平均年齡（76.8±4.7）歲。 兩組患者的基線資料相比,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 患者的基線資料見表1。

表1 基線資料比較

2.2 術后早期死亡、并發(fā)癥與額外治療情況的比較

術后30 d 內共死亡6 例。 死亡的原因為:1 例SEMS 置入后上消化道出血,2 例嚴重肺部感染,2例放療期間咯血和1 例腫瘤惡病質、多器官功能衰竭。術后治療過程中,PG 組的局部嚴重疼痛發(fā)生率明顯低于SEMS 組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 兩組的局部感染、消化道出血、吸入性肺炎、術后早期死亡、與額外治療率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術相關死亡、術后早期死亡、手術并發(fā)癥與額外治療情況的比較見表2。

表2 術后早期死亡、額外治療需求與并發(fā)癥的比較n（%）

2.3 營養(yǎng)與免疫指標的比較

兩組患者治療2 個月后,PG 組和SEMS 組分別有84 和66 例患者。 PG 組的血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白計數(shù)明顯高于SEMS 組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的體重質量指數(shù)和淋巴細胞計數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后營養(yǎng)與免疫指標的比較見表3。

表3 術后2 個月營養(yǎng)與免疫指標的比較

3 討論

與其他腫瘤不同,食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)是影響其手術效果及術后恢復的直接因素,也會影響患者對放化療的耐受性和總生存期,放化療的不良反應會加重患者的營養(yǎng)狀態(tài)的惡化［4］。 臨床資料顯示,30%左右的食管癌患者直接死亡原因是營養(yǎng)不良［5］。食管癌患者隨著病情發(fā)展,吞咽困難癥狀逐漸嚴重,導致患者對營養(yǎng)物質攝入不足,會發(fā)生營養(yǎng)不良。因此,老年食管癌患者在治療期間良好的營養(yǎng)管理, 對改善臨床療效和治療耐受性具有重要意義。

目前,給食管癌患者提供腸內營養(yǎng)的方式主要有鼻胃管或口胃管、PG 和支架置入［6］。 2 種方式是老年食管癌患者的腸內營養(yǎng)的最常用提供方式。

食管支架置入的優(yōu)勢在于能夠迅速緩解吞咽困難癥狀,且不需要攜帶外管,近年來,相比以前的塑料支架和裸支架,自膨式金屬覆膜支架的應用大大降低了其并發(fā)癥發(fā)生率,在X 線引導下,支架置入快捷方便,手術成功率高,所以在臨床上被廣泛應用［7］。但是,其在食管癌的應用中的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～50%, 包括胸骨后疼痛, 支架移位,消化道出血、瘺、胃食管反流等［8-9］。 大多數(shù)老年食管癌患者在就診時往往就失去外科手術機會或不能耐受手術,此時其主要的治療手段是放化療［4,9］。 本研究中SEMS 組患者排除支架移位、瘺和胃食管反流以外, 總的并發(fā)癥發(fā)生率高達39%,其臨床應用并不理想。

PG 的優(yōu)勢在于穩(wěn)定改善患者營養(yǎng)狀態(tài), 增強機體免疫功能,加強患者治療信心,提高其生活質量［10-11］,而這在營養(yǎng)管理至關重要的老年食管癌人群中非常需要。 既往報道顯示PG 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低,手術成功率近100%［4］。PG 管位于腹壁,不影響腫瘤原發(fā)灶,對放化療不會產(chǎn)生干擾,不破壞賁門原有結構,所以很少發(fā)生胃食管反流。

本研究對156 例伴有吞咽困難的老年食管癌患者分為SEMS 組和PG 組, 對比分析二者對的安全性和臨床療效。 結果顯示,在治療過程中,PG 組的局部嚴重疼痛發(fā)生率顯著低于SEMS 組。 術后2個月時,PG 組的血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均顯著高于SEMS 組。 局部感染、消化道出血、吸入性肺炎、手術相關死亡、術后早期死亡、與額外治療率均不高于SEMS 組。 SEMS 置入后患者吞咽困難一般能迅速緩解,理論上來說,恢復經(jīng)口飲食是非常理想和重要的,但是支架置入后患者往往發(fā)生不同程度的胸骨后疼痛,隨著放化療的作用或腫瘤的進展,疼痛可能加劇,支架可能移位、變窄。 胸骨后疼痛會使食管癌患者情緒低落, 食欲低下,支架的移位或變窄會使患者再度發(fā)生一定程度的進食困難,所以此類患者的營養(yǎng)及免疫指標在治療過程中維持不理想。本研究中的SEMS 組患者,局部嚴重疼痛發(fā)生率高達21.7%, 術后2 個月時的營養(yǎng)指標顯著低于PG 組的患者。 PG 術均在X 線引導下,將胃造瘺管從腹部體表置于患者胃腔內,避免了外科胃造瘺術的大切口和對正常結構的大創(chuàng)傷,所以其局部感染、 消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率很低,也很少發(fā)生造瘺口的嚴重疼痛。 本研究的PG 組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為8%, 其中有個別患者因造瘺口感染發(fā)生輕度疼痛, 后經(jīng)過抗感染治療很快恢復。PG 術后,患者及家屬可以根據(jù)營養(yǎng)需求,隨時調整營養(yǎng)的補給量和各類營養(yǎng)成份的比例,本研究中有相當部分患者在PG 術后體重增加,生活質量提高很多。 但是,造瘺管在術后需要注意造瘺口的消毒護理以預防造瘺口感染,使用時不能經(jīng)管注入過硬、溫度過高或過低的食物,每次注入食物后需要常規(guī)沖管,一定時間內需要常規(guī)換管。 若使用不當或長時間不換管, 造瘺管退化變性后容易發(fā)生堵管, 斷裂的風險。本研究中PG 組有部分患者術后造瘺管使用不當或6 個月以上未常規(guī)換管,3 例發(fā)生堵塞,1 例發(fā)生斷裂,3 例脫出,后在X 線引導下?lián)Q管或重新置管。

綜上, 伴有吞咽困難的老年食管癌患者應用PG 相比SEMS 置入具有一定優(yōu)勢,在臨床上可以考慮優(yōu)先選用。