甘 振， 陳 濤， 馮玉明， 管 敬， 周 良

腹部外科術后遲發(fā)性出血一般指手術24 h 后出血,是一少見但嚴重并發(fā)癥。 既往文獻報道其發(fā)生率為0.4%～4%［1-3］,且一旦發(fā)生患者死亡率急劇上升, 如胃癌根治術后并發(fā)出血死亡率為2.6%～26.6%［4-6］, 胰十二指腸切除術后并發(fā)出血死亡率為11%～60%［7-8］。 數(shù)10 年前立即二次手術止血被認為是外科術后腹部遲發(fā)性出血首選治療,但術后腹部組織粘連、炎性反應等因素增高了二次手術難度并嚴重影響預后。 近10 年來經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization,TAE） 廣泛應用于術后腹部出血急癥治療。該技術微創(chuàng),在造影明確診斷的同時即刻行栓塞治療, 相比其他診斷方法和二次手術具有一定優(yōu)勢。 本文回顧性分析南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院診治的腹部外科術后遲發(fā)性出血病例,重點探討TAE 臨床有效率及術后并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010 年5 月至2019 年6 月期間共診治腹部外科術后遲發(fā)性出血患者23 例, 其中男16 例, 女7例,年齡37～83 歲；胰十二指腸切除術11 例,全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術3 例, 膽囊切除術2 例,小腸部分切除術2 例,右半結腸切除術2例,胰體尾切除術1 例,脾臟切除術后1 例,膀胱部分切除術后1 例；13 例表現(xiàn)為腹腔出血,10 例表現(xiàn)為管腔出血（9 例消化道出血,1 例膽道出血）；出血時間為術后2～72 d,平均（16.7±15.8）d。 TAE 術前23 例均有不同程度失血性休克表現(xiàn),其中3 例昏迷；血紅蛋白下降20～58 g/L,平均（34.7±11.3） g/L。23 例中4 例胰瘺形成,3 例膽瘺形成,2 例十二指腸殘端瘺形成。 患者臨床資料與TAE 術結果見表1。

表1 患者臨床資料與TAE 術結果

1.2 TAE 術

術前患者均簽署手術知情同意書。 DSA 設備為Philips Innova3100 型。采用改良Seldinger 技術穿刺右股動脈并置入5 F 鞘管,引入5 F RH 導管,先后行腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影,必要時行胃左動脈、膈下動脈和髂總動脈造影,根據(jù)造影表現(xiàn)并結合術式、臨床表現(xiàn)等明確出血責任血管；選用2.8 F 同軸微導管（美國Merit Medical Systems公司）超選至責任血管——對動脈末梢出血,選用粒徑350～560 μm 明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）,近段用彈簧圈栓塞（美國Cook 公司）,而對動脈主干出血,為保留遠段分支,遠段和近段均用彈簧圈栓塞；門靜脈間接造影,排除門靜脈血栓形成,行肝外肝動脈栓塞；栓塞治療時密切觀察,治療后再次造影明確責任血管閉塞情況,患者血流動力學穩(wěn)定,予以拔除鞘管（必要時保留鞘管備用,予以0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗,待病情穩(wěn)定后拔除鞘管）。

1.3 評價指標與隨訪

出血間隔時間定義為外科術后至大出血間隔時間。 術中明確栓塞出血責任血管并造影證實視為技術成功。 患者出血停止并治愈出院、本次住院期間無需手術治療視為臨床有效,首次TAE 術后復發(fā)再次TAE 術有效止血也視為臨床有效,否則為臨床無效。 所有患者隨訪至治愈出院或院內死亡,主要隨訪指標為患者術后止血效果,次要指標為術后并發(fā)癥和轉歸情況。

2 結果

23 例患者中造影表現(xiàn)陽性22 例,陰性1 例,陽性率為95.7%。其中動脈假性動脈瘤形成8 例,動脈破裂并見對比劑外溢14 例。 責任動脈分布:肝總動脈1 例, 肝固有動脈3 例, 胃十二指腸動脈殘端4例,空回腸動脈5 例,胃左動脈2 例,胰十二指腸動脈2 例,左膈下動脈、肝右動脈、中結腸動脈、右腹壁下動脈及脾動脈各1 例。

22 例造影陽性患者均成功栓塞出血責任血管,技術成功率100%。 術后治愈17 例,死亡3 例（因肝衰竭1 例,多臟器衰竭2 例）,原栓塞動脈再出血2 例（再次TAE 后治愈）,臨床有效率86.4%,見表1。

8 例肝外肝動脈（包括胃十二指腸動脈殘端）出血患者均接受彈簧圈先后栓塞出血動脈遠段和近段,術后6 例有不同程度丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）升高（圖1）,予以對癥治療后4例肝功能逐漸恢復正常,其中1 例術后腹部增強CT檢查明確觀察到肝臟部分梗死（圖2）；1 例膽酶分離最終死于肝衰竭；1 例死于多臟器衰竭。 14 例接受其他動脈栓塞患者術后僅1 例ALT、AST 顯著升高,考慮為長時間低灌注引起肝功能不全,最終死于多臟器衰竭。 所有患者未發(fā)生胃腸壞死和胃腸穿孔等栓塞并發(fā)癥。

圖1 8 例肝外肝動脈栓塞術后ALT、AST 變化

圖2 胰十二指腸術后胃十二指腸動脈殘端出血

3 討論

腹部外科術后遲發(fā)性出血一般指外科手術24 h后出血。 其臨床表現(xiàn)通常分為管腔出血和腹腔出血。 管腔出血包括所有源于消化道或膽道的出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便、鼻胃管引流出血性液體； 腹腔出血表現(xiàn)為腹腔引流管引流血性液體、經CT 證實腹腔積血及腹腔穿刺見不凝血［9］。 一般認為,管腔出血通常累及胃腸動脈末梢,腹腔出血一般累及腹腔動脈主干,但也有例外發(fā)生。例如本組1例膽囊切除術后反復黑便, 臨床考慮消化道出血,但多次胃鏡檢查陰性, 后發(fā)生失血性休克并昏迷,造影檢查見肝右動脈假性動脈瘤形成、對比劑流入膽總管,雖成功栓塞出血動脈,但因失血過多,最終死于多臟器衰竭。 有學者認為,腹腔出血可通過胃腸吻合口瘺進入消化道內, 表現(xiàn)為管腔出血癥狀,因而影響臨床判斷。Zhang 等［10］報道14 例胰十二指腸切除術后遲發(fā)性出血患者,其中4 例表現(xiàn)為消化道出血。 總之,膽道出血和少數(shù)腹腔出血亦可表現(xiàn)為管腔出血癥狀,消化道內鏡檢查陰性后一定要及時行動脈造影檢查。

腹部外科術后遲發(fā)性出血其他處理方式,包括二次手術和消化道內鏡結合鏡下止血。 二次手術將面臨患者血流動力學不穩(wěn)定、術后腹腔組織粘連等諸多風險。 既往文獻報道血流動力學不穩(wěn)定患者二次手術死亡率高達64%［11］。Yang 等［12］回顧性研究分析1 875 例全胃切除術后出血患者, 結果顯示二次手術組患者死亡率和手術時間顯著高于TAE 組。目前,外科手術治療并非為腹部外科術后出血一線選擇,但在TAE 已控制出血且存在出血誘因（如消化道瘺、腹腔感染等）或TAE 治療失敗情況下,二次手術也有必要［10］。 消化道內鏡檢查通常作為腹部外科術后管腔出血首選方法, 但診斷治療局限性較大。原因在于: ①消化道內大量積血影響內鏡視野,增加診斷難度； ②外科消化道重建改變正常解剖結構,大大增加內鏡操作難度［9］。 綜上,對血流動力學穩(wěn)定的腔內出血患者,可考慮消化道內鏡結合鏡下止血,而對腹腔出血和血流動力學不穩(wěn)定的腔內出血患者,則推薦動脈造影結合TAE。 TAE 治療失敗或TAE 已控制出血且存在出血誘因情況下,可考慮二次手術。

本組22 例動脈造影陽性患者經TAE 治療,17例治愈,3 例死亡,2 例復發(fā), 臨床有效率為86.4%。相關文獻報道TAE 治療腹部外科術后遲發(fā)性出血臨床有效率為60%～90%［9-16］。 分析影響TAE 臨床有效率的原因,主要包括主觀原因和客觀原因。 主觀原因一是臨床考慮欠周全,例如膽道出血臨床表現(xiàn)不典型,以腔內出血且黑便居多,易誤診為胃十二指腸出血,本組有1 例膽囊切除術后反復黑便患者；二是栓塞不徹底,例如胰十二指腸動脈末梢出血,為避免術后腸瘺、腸壞死,一般采用明膠海綿顆粒栓塞,但明膠海綿顆?？杀蝗梭w吸收,加之胰十二指腸動脈有腹腔干和腸系膜上動脈雙重血供,術后出血動脈很可能再通,影響療效,又如針對假性動脈瘤栓塞,有學者為保留載瘤動脈僅用彈簧圈栓塞瘤體,而假性動脈瘤無正常血管壁包饒,術后極易復發(fā)［13］。 客觀原因主要是疾病本身因素,腹部外科術后遲發(fā)性出血與術后消化道瘺、腹腔感染等并發(fā)癥直接相關,也是影響TAE 療效的重要原因。 相關文獻報道TAE 控制出血基礎上充分引流腹腔膽汁、胰液,可有效預防出血復發(fā)［10,17］。

累及肝外肝動脈的外科術后遲發(fā)性出血較為特殊,最常見于胰十二指腸切除術后,幾乎全部表現(xiàn)為腹腔出血,多伴發(fā)消化道瘺,起病急、出血量大,TAE 術前患者已處于不同程度失血性休克狀態(tài)。 對此類特殊患者是否給予TAE 治療,仍存在爭議。 部分學者認為覆膜支架植入優(yōu)于彈簧圈栓塞,因為覆膜支架在隔絕動脈出血部位的同時可保留肝動脈主干血流,有效防止術后肝衰竭。 Gwon 等［11］報道27 例膽胰術后肝外肝動脈出血,其中20 例接受彈簧圈栓塞治療,術后14 例有顯著肝功能損害,最終2 例死于肝衰竭,1 例并發(fā)肝膿腫；7 例接受覆膜支架植入,術后未發(fā)生肝功能損害。 沈寧佳等［18］報道對28 例肝膽胰外科術后出血患者中17 例采用覆膜支架植入治療,11 例采用動脈栓塞治療,也得出上述類似結論。 然而覆膜支架植入術并非無缺陷。 針對肝動脈扭曲成角患者,覆膜支架難以釋放；對于出血量大、肝外肝動脈嚴重痙攣患者,術中難以確定覆膜支架直徑；術中和術后無法常規(guī)抗凝治療,可能導致支架內血栓形成、急性閉塞等。 相比之下,彈簧圈栓塞簡便、易行,幾乎適用于所有肝外肝動脈出血患者,且術后無需抗凝治療。 但肝外肝動脈彈簧圈栓塞術后患者肝功能異常,甚至衰竭是一難以回避的并發(fā)癥。 本組8 例肝外肝動脈栓塞患者中術后肝功能正常2 例, 肝功能受損6 例, 其中4例對癥治療7～10 d 后肝功能逐漸恢復, 余2 例死亡。 首先,這類患者胃十二指腸動脈多已手術切除,肝總動脈栓塞后腸系膜上動脈血流無法逆行供應肝臟；其次,這類患者經歷外科手術和大出血雙重打擊,肝功能處于臨界狀態(tài),即便有門靜脈血供,肝臟對于缺血、缺氧仍異常敏感。 相關文獻報道指出,術中造影排除門靜脈血栓并發(fā)現(xiàn)異位肝動脈或胃左動脈、膈下動脈等存在明顯側支供應肝臟情況下,栓塞肝外肝動脈主干后一般不會導致肝衰竭［19］。 本研究認為,肝外肝動脈栓塞術后是否出現(xiàn)肝衰竭不僅與上述解剖因素有關,也與患者術前基礎肝功能有密切關系；對于術前基礎肝功能差、術中造影又未發(fā)現(xiàn)異位肝動脈及側支動脈供應肝內患者,行肝外肝動脈栓塞需慎重考慮。

綜上, 動脈造影結合TAE 診斷腹部外科術后遲發(fā)性出血陽性率高,治療效果確切,可作為首選方法。