褚春曉，朱國福

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，上海 201203）

馬兜鈴酸為硝基菲類有機(jī)酸化合物，在馬兜鈴屬、細(xì)辛屬等馬兜鈴科植物中常含該類天然成分［1］，曾被廣泛地作為中草藥使用，但因其腎毒性而導(dǎo)致不同程度腎損傷的報(bào)道日益增多，引起了醫(yī)藥研究人員的關(guān)注。1993 年，比利時(shí)［2］報(bào)道了服用含中草藥減肥藥的人群出現(xiàn)了快速進(jìn)展型間質(zhì)性腎炎，終末期即使停用也很難恢復(fù)正常，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿低、貧血嚴(yán)重、腎衰發(fā)展速度快。隨后，英國、日本等國家相繼報(bào)道了服用含馬兜鈴酸的中草藥或中成藥制劑后發(fā)生不同程度腎損害的病例。1999 年以后我國學(xué)者指出，服用中草藥引發(fā)腎病的主要原因可能是這類中草藥含有馬兜鈴酸類成分，因此這種腎病也被叫做馬兜鈴酸腎病。本文將從含馬兜鈴酸中草藥品種，馬兜鈴酸化學(xué)結(jié)構(gòu)，馬兜鈴酸腎病、腎毒性機(jī)制及其治療方法等方面進(jìn)行綜述，以期為今后相關(guān)研究提供參考。

1 含馬兜鈴酸中草藥品種

通過檢索《中藥大辭典》［3］及《中華本草》［4］，篩選“化學(xué)成分”項(xiàng)下標(biāo)注有馬兜鈴酸及衍生物的中草藥，共得到24 種，見表1。除了芥菜為十字花科外，其余品種均為馬兜鈴科。

我國藥品監(jiān)管部門已陸續(xù)取消了關(guān)木通、廣防己、青木香的藥材標(biāo)準(zhǔn)［5］。2017 年10 月30 日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）官方網(wǎng)站公布了《可能含有馬兜鈴酸的馬兜鈴科藥材名單》［6］（共計(jì)24 種），2015 年版《中國藥典》［7］收載了其中3 種藥材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括馬兜鈴、天仙藤（分別為北馬兜鈴Aristolochia contortaBge.或馬兜鈴Aristolochia debilisSieb.et Zucc.的干燥成熟果實(shí)、莖葉）、細(xì)辛［北細(xì)辛Asarum heterotropoidesFr.Schmidt var.mandshuricum（Maxim）Kitag、漢城細(xì)辛Asarum sieboldiiMiq.var.seoulenseNakai 或華細(xì)辛Asarum sieboldiiMiq.的干燥根和根莖］；1977 版《中國藥典》收載了其中2 種藥材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括杜衡（杜衡Asarum forbesiiMaxim.或宜昌細(xì)辛Asarum ichangenseC.Y.Cheng et C.S.Yang 的干燥全草）、尋骨風(fēng)（綿毛馬兜鈴Aristolochia mollissimaHance 的干燥全草）；其余19 種收載于地方藥材標(biāo)準(zhǔn)。另外，上述名單中的防己、山慈菇為地方習(xí)用藥材，區(qū)別于2015 年版《中國藥典》收載的常用的防己（防己科）、山慈菇（蘭科）。

2 馬兜鈴酸化學(xué)結(jié)構(gòu)

馬兜鈴酸類化合物結(jié)構(gòu)（圖1）相近，碳骨架相同，結(jié)構(gòu)式中R1、R2、R3被羥基或者甲氧基取代，從而產(chǎn)生多種馬兜鈴酸衍生物，如馬兜鈴酸A（R1：-H、R2：-H、R3：-OCH3）、馬兜鈴酸B（R1：-H、R2：-H、R3：-H）、馬兜鈴酸C（R1：-OH、R2：-H、R3：-H）、馬兜鈴酸D（R1：-OH、R2：-H、R3：-OCH3）、馬兜鈴酸E（R1：-OCH3、R2：-H、R3：-OCH3）等［8］。

圖1 馬兜鈴酸化學(xué)結(jié)構(gòu)

表1 含馬兜鈴酸中草藥品種

研究表明，馬兜鈴酸毒性與其環(huán)狀結(jié)構(gòu)、取代基組成及位置（主要為8 位甲氧基、10 位硝基）密切相關(guān)，而羥基可加強(qiáng)毒性。在其衍生物中，馬兜鈴酸I 毒性最強(qiáng)，對其化學(xué)結(jié)構(gòu)的修飾可使其毒性減小，而當(dāng)其中的硝基被還原為氫時(shí)毒性消失［9］。

3 馬兜鈴酸腎病類型及腎毒性機(jī)制

3.1 類型 馬兜鈴酸腎病是一種快速進(jìn)展的間質(zhì)性腎炎，其特征是血清肌酐升高，并發(fā)生嚴(yán)重貧血及輕度腎小管蛋白尿，病理表現(xiàn)為低細(xì)胞間質(zhì)浸潤，伴有嚴(yán)重腎纖維化和腎小管萎縮［10］。根據(jù)腎損傷發(fā)展速度、臨床表現(xiàn)、腎臟病理變化，可將馬兜鈴酸腎病分為了3 種類型。

3.1.1 急性馬兜鈴酸腎病 急性馬兜鈴酸腎病大多是由于患者短期內(nèi)服用大劑量含馬兜鈴酸中草藥時(shí)發(fā)生的急性腎損傷，其腎損傷速度快、程度深，臨床表現(xiàn)為腎性糖尿、氨基酸尿、尿酸血癥等，病理檢查常觀察到腎小管壞死、脫落。臨床報(bào)道了短期內(nèi)服用朱砂蓮、關(guān)木通而發(fā)生急性腎功能衰竭的病例［11-12］，患者腎小管重度損傷，發(fā)生變性、壞死，無（或少量）炎性細(xì)胞浸潤，腎小球無明顯病變。

3.1.2 慢性馬兜鈴酸腎病 慢性馬兜鈴酸腎病大多是由于患者長期持續(xù)或間斷服用含馬兜鈴酸中草藥或中成藥制劑，體內(nèi)積聚馬兜鈴酸而發(fā)生的慢性腎損傷，其癥狀較輕，腎纖維化進(jìn)程、腎小管萎縮速度緩慢，無（或少量）炎癥細(xì)胞浸潤。在一項(xiàng)8 451 個(gè)普通人群的體檢項(xiàng)目中，有258 個(gè)（占3.05%）經(jīng)常服用含馬兜鈴酸成分的中成藥，并發(fā)生了蛋白尿、腎功能下降、慢性腎?。?3］。王艷璇等［14］研究報(bào)道了在3 個(gè)月至10 年內(nèi)服用過婦科分清丸、龍膽瀉肝丸、冠心蘇合丸等含馬兜鈴酸中成藥制劑的馬兜鈴酸腎病病例，這些患者水腫明顯，體感疲乏，四肢無力，納差，夜尿次數(shù)及尿量有不同程度的增加。

3.1.3 腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病 腎小管功能障礙型馬兜鈴酸腎病大多是由于患者間斷性小劑量服用含馬兜鈴酸中草藥或中成藥制劑，數(shù)個(gè)月后出現(xiàn)腎小管障礙的臨床癥狀，而在停藥后腎小管功能障礙可減輕或恢復(fù)，其臨床表現(xiàn)為腎性糖尿、多尿等。病理常規(guī)檢查中觀察到腎小管變性、萎縮、部分崩解脫落，腎間質(zhì)、腎小球無明顯病變。林凡等［15］分析了123 名就診及隨訪患者的臨床表現(xiàn)及腎檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中有14 例為腎小管酸中毒，97 例為慢性腎小管間質(zhì)性腎病，其病理表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎損害，均是由于長期間斷服用甘露消毒丸等相關(guān)中藥及中成藥制劑。

3.2 機(jī)制

3.2.1 音猬因子（Shh）信號、轉(zhuǎn)化生長因子（TGFβ1）/Smads 信號通路 不同濃度馬兜鈴酸可導(dǎo)致腎細(xì)胞不同程度的損傷，Shh 信號通路被顯著激活，可能誘導(dǎo)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)分化，增加TGF-β1 表達(dá)，表明兩者之間具有相關(guān)性，且該信號通路可能是未來評價(jià)腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展的指標(biāo)之一［16］。此外，TGF-β1/Smads 通路可能是通過糖皮質(zhì)激素地塞米松抑制腎小管上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），從而抑制腎纖維化的機(jī)制［17］。

3.2.2 炎癥 馬兜鈴酸腎病以炎癥、腎小管損傷、間質(zhì)纖維化為特征［18］，患者血液中炎癥介質(zhì)參與了腎間質(zhì)纖維化、腎功能損傷的過程［19］，促炎細(xì)胞因子在腎信使RNA（mRNA）中的表達(dá)會(huì)有所增加［20］。此外，馬兜鈴酸通過激活NLRP3 炎癥小體來損傷腎小管，而白細(xì)胞介素可抑制炎癥小體激活［21］。

3.2.3 氧化應(yīng)激 研究表明，馬兜鈴酸I 一旦通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入腎細(xì)胞，就會(huì)觸發(fā)氧化應(yīng)激，通過誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體應(yīng)激來導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［22］。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)顯示，馬兜鈴酸誘發(fā)生成過量的活性氧或氮可能會(huì)導(dǎo)致氧化硝化應(yīng)激，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷［23］；可能與過氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽合成酶等相互作用，從而引發(fā)氧化應(yīng)激［24］。此外，醌氧化還原酶1（NQO1）、前列腺素H合成酶及微粒體細(xì)胞色素P450 能使馬兜鈴酸衍生物發(fā)生催化還原而具有生物活性，引發(fā)毒性，且NQO1 活性越高，越容易使馬兜鈴酸I 發(fā)生還原代謝，導(dǎo)致產(chǎn)生更強(qiáng)的毒性［25］。

3.2.4 與脫氧核糖核酸共價(jià)結(jié)合形成加合物 馬兜鈴酸與脫氧核糖核酸共價(jià)結(jié)合后形成了一種加合物，在其作用下會(huì)使細(xì)胞增殖與分化變得異常。馬兜鈴酸被酶還原后，與DNA 形成有活性的加合物，導(dǎo)致基因堿基對顛倒，從而發(fā)生腎細(xì)胞損傷［26］。

3.2.5 其他 除以上提到的機(jī)制外，腎臟中賴氨酸甲?；部赡苁且鹉I間質(zhì)纖維化的分子機(jī)制［27］。微型核醣核酸（miRNAs）參與了細(xì)胞凋亡、增殖、分化等生物過程，調(diào)控馬兜鈴酸腎病發(fā)展。半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶活性若被激活，也會(huì)發(fā)生細(xì)胞凋亡［28］。最新一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞色素P450 酶作用于馬兜鈴酸后，生成的硝基離子中間體與內(nèi)源性氨基硫醇（如半胱氨酸、N-乙酰半胱氨酸和谷胱甘肽）會(huì)發(fā)生反應(yīng)，并以劑量依賴的方式結(jié)合，有可能消耗致癌的中間體活性，最終導(dǎo)致其消失［29］。

4 馬兜鈴酸腎病治療方法

4.1 西藥 研究表明，西藥對馬兜鈴酸腎病有保護(hù)作用，其產(chǎn)生作用的機(jī)制及臨床表現(xiàn)有多種［20，30-41］，見表2。

表2 對馬兜鈴酸腎病有保護(hù)作用的西藥及其機(jī)制

4.2 中藥（或提取物）及中成藥制劑 冬蟲夏草（蟲草菌絲粉）、銀杏葉（及銀杏葉提取物）、黃芪、丹參、附子理中免煎顆粒、腎益靈、溫陽活血方、防己黃芪湯等對馬兜鈴酸腎病也有保護(hù)作用［42-51］，見表3。

4.3 中藥（或提取物）與西藥聯(lián)用 馬兜鈴酸模型大鼠給予潑尼松和川芎嗪后，其腎小管壞死情況明顯改善。附子與抑制尿酸代謝的藥物（依那普利、別嘌醇、氨基胍）合用時(shí)，能改善腎臟血流量，起到較好的保護(hù)腎臟作用［52］。

4.4 炮制工藝對含馬兜鈴酸中藥的減毒作用 含馬兜鈴酸中藥經(jīng)炒制（清炒或加輔料炒）、煎煮、蜜制、發(fā)酵等炮制工藝后，可降低馬兜鈴酸含有量，減少毒性，而且蜜炙優(yōu)于炒制［53］；關(guān)木通水煎后LD50為226.62 g/kg，明顯高于生品（50.32 g/kg），表明其毒性降低［54］；細(xì)辛炒焦后，其馬兜鈴酸含有量低于原有的40%，其他如堿醋制、米泔水制、甘草制等也能不同程度地去除馬兜鈴酸I 含有量［55］。赫敏等［56］通過人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)合響應(yīng)面法，優(yōu)化了關(guān)木通炮制減毒工藝。真菌發(fā)酵技術(shù)、雙向發(fā)酵技術(shù)區(qū)別于傳統(tǒng)發(fā)酵工藝，對含馬兜鈴酸中草藥也有減毒作用［57］。同時(shí)，深入分析炮制品藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，也可為相關(guān)中草藥的臨床安全應(yīng)用提供可行的研究思路［58］。

4.5 配伍對含馬兜鈴酸中藥的減毒作用 關(guān)木通或青木香與竹葉配伍后，均可明顯降低馬兜鈴酸I 的煎出率，而且兩者比例為4∶1 時(shí)最低［59］，可減少或消除該成分毒副作用。此外，含馬兜鈴酸中藥與滋陰藥生地，清熱藥黃芩、梔子或利水藥車前、澤瀉配伍后，能不同程度地降低馬兜鈴酸A 含有量［60］。

表3 對馬兜鈴酸腎病有保護(hù)作用的中藥（或提取物）、中成藥制劑及其保護(hù)機(jī)制

5 結(jié)語

含馬兜鈴酸中草藥品種較多，其基原絕大多數(shù)為馬兜鈴科不同植物的根、塊根、果實(shí)或全草，對其開展深入的本草考證可避免因品種混亂而誤用濫用。同時(shí)，對于這類中草藥一方面必須客觀嚴(yán)肅地對待，并盡量避免已明確的腎毒性，加強(qiáng)使用管理及風(fēng)險(xiǎn)評估；另一方面，應(yīng)加深對馬兜鈴酸腎毒性機(jī)制及減毒方面的研究，以期在降低相關(guān)中藥及其制劑臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也有利于其傳承發(fā)展。