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        1 228 張門急診含草烏飲片處方的分析

        2020-10-14 08:11:32王培珍周海芳于麗君馬詩瑜范魯?shù)?/span>顧小燕鄭培永
        中成藥 2020年9期
        關(guān)鍵詞:劑量

        王培珍 ,徐 君,周海芳,于麗君,馬詩瑜,范魯?shù)ぃ櫺⊙?,?雨,鄭培永,楊 銘*

        (1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;3.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201800;4.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院,上海 201699;5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025;6.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;7.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;8.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海2 000051)

        草烏為毛茛科植物北烏頭Aconitum kusnezoffiiReichb.的干燥塊根,具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效,用于治療風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛,并可作為麻醉藥來止痛,但它具有毒性,一般需炮制后應(yīng)用,生品內(nèi)服宜慎重,孕婦禁用[1]。本研究對某院門急診含草烏飲片處方的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        采用自主研發(fā)的處方點(diǎn)評分析系統(tǒng)PA(軟著登記號(hào)2017SR012498),通過內(nèi)置的隨機(jī)化功能隨機(jī)抽取2018 年1 月1 日至2018 年8 月1 日門急診使用含草烏飲片處方1 228張,處方專項(xiàng)點(diǎn)評主要參考2015 年版《中國藥典》及《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53 號(hào))《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11 號(hào))《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28 號(hào))《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》(國中醫(yī)藥發(fā)[2007]11 號(hào))《中藥處方格式與書寫規(guī)范》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]57 號(hào))《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》(2008 年版)等政策法規(guī)。

        2 結(jié)果

        2.1 處方基本情況 在1 228 張?zhí)幏街?,涉及患?38 例,其中女性499 例(67.615%),男性239 例(32.385%);年齡最小14 歲,最大91 歲,大多為50~80 歲;涉及臨床科室46 個(gè)。中醫(yī)臨床診斷以痹病-氣滯血瘀證、痹病-風(fēng)寒濕痹證、傷筋病-氣滯血瘀證為主,見表1。

        表1 處方診斷及數(shù)量(排名前十)

        處方中與草烏配伍的藥材主要為祛風(fēng)濕藥,其次為活血化瘀藥、溫里藥,歸經(jīng)以肝、脾、腎為主,見表2。

        處方中與草烏配伍藥材頻次排序前5 的依次為川烏、當(dāng)歸、雞血藤、獨(dú)活、伸筋草,見圖1,其使用頻次與中醫(yī)臨床診斷的關(guān)聯(lián)度達(dá)到0.71,見圖2。

        2.2 處方點(diǎn)評 在1 228 張?zhí)幏街?,中西醫(yī)診斷缺失的有18 張,占1.47%;使用含草烏中藥顆粒劑的有78 張,占6.35%,并且單次劑量均未超過9 g;草烏飲片使用劑量大于9 g 的有206 張,占16.78%;重復(fù)用藥(同時(shí)開具草烏飲片、含草烏成分的中成藥)的11 張,占0.9%;藥物之間有相互作用(以“十八反”為主)的100 張,占8.14%。

        表2 處方中與草烏配伍的藥材及其歸經(jīng)

        圖1 與草烏飲片配伍藥材使用頻次(排名前十)

        圖2 配伍藥材使用頻次與中醫(yī)臨床診斷的關(guān)聯(lián)度

        在重復(fù)用藥的11 張?zhí)幏街?,? 張涉及扎沖十三味丸(含草烏),2 張涉及大活絡(luò)膠囊(含草烏、當(dāng)歸、威靈仙等),1 張涉及盤龍七片(含川烏、草烏、牛膝等),1 張涉及小金丸(含草烏、當(dāng)歸),但重復(fù)用藥相似率均未超過60%(即中成藥中60%的藥材與相應(yīng)飲片重合)。由此可知,草烏飲片的重復(fù)用藥風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

        3 討論

        3.1 草烏飲片超劑量用藥問題 2015 年版《中國藥典》規(guī)定,制草烏用量為1.5~3 g,宜先煎、久煎;2018 年版《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》規(guī)定,制草烏用量為1~3 g。但在歷代醫(yī)家臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn),草烏作為補(bǔ)藥時(shí),用量為1.5~4.5 g;作為強(qiáng)心、溫中散寒止痛藥時(shí),用量為4.5~9 g;救治虛脫休克時(shí),一般用量為3~9 g,大則可用至18~30 g。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐暫且認(rèn)為,草烏用量可到9 g[2-4],故本研究將其使用劑量大于9 g 的206 張?zhí)幏搅袨椴缓侠硖幏健?/p>

        本研究發(fā)現(xiàn),草烏飲片用量為12 g 的處方有35 張,大多為惡性腫瘤、腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛,其中內(nèi)科癌病22 張、虛病7 張、痹病5 張、臟躁病1張;用量為18 g 的有170 張,大多為骨傷科常見疾病,其中痹病98 張、傷筋病63 張、骨折病7 張、虛病2 張;用量為30 g 的有1 張,該患者就診于特需門診,西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎,中醫(yī)診斷為痹病-肝腎虧虛證,查看其就診記錄及原始處方后發(fā)現(xiàn),醫(yī)師共開具2 張?zhí)幏?,中成藥處方中開具了骨通貼膏,飲片處方中開具了8 味祛風(fēng)活血止痛藥材,而且都超出規(guī)定劑量的上限,但在處方末尾明確標(biāo)注“熏洗”,故判定為外用處方,不受劑量限制。

        中醫(yī)歷來就有“不傳之秘在于量”的說法,但有毒藥物隨意加大其劑量時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生不良后果。因此,在臨床辨證準(zhǔn)確的前提下建議醫(yī)生或藥師首先從小劑量開始應(yīng)用,若藥不中病,再逐漸遞增,如確需超大劑量,則應(yīng)向患者交代清楚藥材煎煮方法、煎煮時(shí)間、服藥注意事項(xiàng)、出現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)的急救措施[5]。臨床藥師在日常處方審核的過程中,也應(yīng)密切關(guān)注草烏等有毒中藥飲片的超劑量問題,當(dāng)發(fā)現(xiàn)劑量過大時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師確認(rèn)處方信息,得到其簽名和蓋章確認(rèn)后方可讓處方得以流通。

        3.2 草烏飲片毒性與配伍減毒增效

        3.2.1 毒性 草烏毒性早已被歷代醫(yī)家所認(rèn)識(shí),多本中醫(yī)藥典籍中都有記載[6]?,F(xiàn)代藥理研究表明,草烏主要化學(xué)成分為烏頭堿型生物堿,也是最具毒性的成分之一,其主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及肌肉組織,以心臟毒性為主,也是臨床上草烏中毒致死的主要原因[7]。

        3.2.2 配伍減毒增效 《神農(nóng)本草經(jīng)》云“若有毒宜制,可用相畏相殺者”,故臨床醫(yī)師可根據(jù)辨證施治的原則,利用藥物之間相互作用來合理配伍用藥,既能消除或降低毒性,又可增強(qiáng)藥效[8-9]。張榮[10]等采用HPLC 法探討不同配伍比例下甘草、訶子對制草烏中次烏頭堿含有量的影響,發(fā)現(xiàn)甘草-草烏、訶子-草烏合煎后,次烏頭堿含有量均低于草烏單煎,表明草烏與甘草、訶子配伍共煎時(shí)均可降低其毒性,上述2 個(gè)配伍藥對具有一定的合理性[11]。

        除此之外,草烏配伍白芍也是常用的傳統(tǒng)藥對,首見于《金匱要略》中的烏頭湯,兩者相合,散寒通痹之中有和陰緩急之功,以成行中有守、剛中有柔之勢,貫穿了寒熱配伍、相反相承、相互協(xié)同的意義[12]。在1 228 張含草烏飲片的處方中,使用白芍-草烏藥對的有459 張,占37.38%,中醫(yī)診斷主要為痹病,見表3。

        表3 使用草烏-白芍配伍的處方

        3.3 草烏飲片“十八反”配伍禁忌 本研究結(jié)果顯示,共有100 張?zhí)幏脚c草烏飲片聯(lián)用,主要為瓜蔞(皮)、半夏、天花粉,以及參丹散結(jié)膠囊、甜夢膠囊、六君子丸、藿香正氣軟膠囊、橘紅痰咳液、天麥消渴片、雙黃升白顆粒,其所含的一些成分與草烏合用后會(huì)產(chǎn)生“十八反”配伍禁忌,可能會(huì)增加不良反應(yīng),故臨床上應(yīng)加以避免。

        關(guān)于“十八反”是否可同用歷代眾說紛紜,一些醫(yī)家認(rèn)為,反藥同用會(huì)增強(qiáng)毒性、損害機(jī)體,《神農(nóng)本草經(jīng)》云“勿用相惡、相反者”,《本草經(jīng)集注》曰“相反則彼我交仇,必不宜合”,孫思邈指出“草石相反,使人迷亂,力甚刀劍”?,F(xiàn)代臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中也有不少文獻(xiàn)報(bào)道反藥同用(如貝母與烏頭)引起中毒的例證[13-14]。

        然而,另有醫(yī)家認(rèn)為,反藥同用可起到相反相成、反抗奪積的效能。《本草綱目》曰“相惡、相反同用者,霸道也,有經(jīng)有權(quán),在用者識(shí)悟爾”,強(qiáng)調(diào)了反藥可以同用,關(guān)鍵則在于如何去使用;《金匱要略》記載甘遂半夏湯中甘遂、甘草同用治留飲,赤丸中以烏頭、半夏合用治寒氣厥逆;《儒門事親》中的通氣丸中海藻、甘草同用;《景岳全書》收錄的通氣散以藜蘆配玄參治時(shí)毒腫盛、咽喉不利。在現(xiàn)代也有文獻(xiàn)報(bào)道用甘遂、甘草配伍治療肝硬化、腎炎水腫,芫花、大戟、甘遂與甘草合用治療結(jié)核性胸膜炎,取得較好的療效,肯定了反藥可以同用的觀點(diǎn)[15]。

        在實(shí)際工作中,醫(yī)師會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)上述情況,經(jīng)其本人確認(rèn)后即可使用;如出現(xiàn)在飲片與中成藥、或中成藥與中成藥配伍的處方中,則中藥師應(yīng)積極干預(yù),避免使用。本研究發(fā)現(xiàn),有100 張?zhí)幏接小笆朔础迸湮榻?,其?5 張為飲片,15 張為飲片與中成藥配伍,但對患者情況觀察追蹤反饋,以及查詢門急診藥物咨詢記錄后,均未反饋不良反應(yīng)出現(xiàn)。因此,在臨床使用過程中只要醫(yī)師辨證準(zhǔn)確,掌握合理的用藥劑量與配比,同時(shí)中藥師仔細(xì)審核處方,當(dāng)出現(xiàn)“十八反”時(shí)及時(shí)與醫(yī)師溝通聯(lián)系,就能保證用藥安全和準(zhǔn)確。

        綜上所述,本研究以門急診含草烏飲片處方為對象,分析用藥劑量、重復(fù)用藥、“十八反”等情況,發(fā)現(xiàn)其臨床應(yīng)用總體上較合理。通過處方點(diǎn)評,對草烏可進(jìn)行全面深入的有效性、安全性研究,獲取符合其自身特點(diǎn)的相關(guān)信息,從而為臨床合理應(yīng)用保駕護(hù)航[16-17],同時(shí)也可為后續(xù)其他中藥飲片的專項(xiàng)處方點(diǎn)評提供參考,以期促進(jìn)合理用藥,并提升中藥臨床藥師業(yè)務(wù)水平。

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