王培珍 ，徐 君，周海芳，于麗君，馬詩瑜，范魯?shù)ぃ櫺⊙?，?雨，鄭培永，楊 銘*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800；4.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201699；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025；6.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；7.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；8.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海2 000051）

草烏為毛茛科植物北烏頭Aconitum kusnezoffiiReichb.的干燥塊根，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，用于治療風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛，并可作為麻醉藥來止痛，但它具有毒性，一般需炮制后應(yīng)用，生品內(nèi)服宜慎重，孕婦禁用［1］。本研究對某院門急診含草烏飲片處方的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用自主研發(fā)的處方點(diǎn)評分析系統(tǒng)PA（軟著登記號(hào)2017SR012498），通過內(nèi)置的隨機(jī)化功能隨機(jī)抽取2018 年1 月1 日至2018 年8 月1 日門急診使用含草烏飲片處方1 228張，處方專項(xiàng)點(diǎn)評主要參考2015 年版《中國藥典》及《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53 號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］11 號(hào)）《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號(hào)）《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)［2007］11 號(hào)）《中藥處方格式與書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］57 號(hào)）《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》（2008 年版）等政策法規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況 在1 228 張?zhí)幏街?，涉及患?38 例，其中女性499 例（67.615%），男性239 例（32.385%）；年齡最小14 歲，最大91 歲，大多為50～80 歲；涉及臨床科室46 個(gè)。中醫(yī)臨床診斷以痹病-氣滯血瘀證、痹病-風(fēng)寒濕痹證、傷筋病-氣滯血瘀證為主，見表1。

表1 處方診斷及數(shù)量（排名前十）

處方中與草烏配伍的藥材主要為祛風(fēng)濕藥，其次為活血化瘀藥、溫里藥，歸經(jīng)以肝、脾、腎為主，見表2。

處方中與草烏配伍藥材頻次排序前5 的依次為川烏、當(dāng)歸、雞血藤、獨(dú)活、伸筋草，見圖1，其使用頻次與中醫(yī)臨床診斷的關(guān)聯(lián)度達(dá)到0.71，見圖2。

2.2 處方點(diǎn)評 在1 228 張?zhí)幏街?，中西醫(yī)診斷缺失的有18 張，占1.47%；使用含草烏中藥顆粒劑的有78 張，占6.35%，并且單次劑量均未超過9 g；草烏飲片使用劑量大于9 g 的有206 張，占16.78%；重復(fù)用藥（同時(shí)開具草烏飲片、含草烏成分的中成藥）的11 張，占0.9%；藥物之間有相互作用（以“十八反”為主）的100 張，占8.14%。

表2 處方中與草烏配伍的藥材及其歸經(jīng)

圖1 與草烏飲片配伍藥材使用頻次（排名前十）

圖2 配伍藥材使用頻次與中醫(yī)臨床診斷的關(guān)聯(lián)度

在重復(fù)用藥的11 張?zhí)幏街?，? 張涉及扎沖十三味丸（含草烏），2 張涉及大活絡(luò)膠囊（含草烏、當(dāng)歸、威靈仙等），1 張涉及盤龍七片（含川烏、草烏、牛膝等），1 張涉及小金丸（含草烏、當(dāng)歸），但重復(fù)用藥相似率均未超過60%（即中成藥中60%的藥材與相應(yīng)飲片重合）。由此可知，草烏飲片的重復(fù)用藥風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

3 討論

3.1 草烏飲片超劑量用藥問題 2015 年版《中國藥典》規(guī)定，制草烏用量為1.5～3 g，宜先煎、久煎；2018 年版《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》規(guī)定，制草烏用量為1～3 g。但在歷代醫(yī)家臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，草烏作為補(bǔ)藥時(shí)，用量為1.5～4.5 g；作為強(qiáng)心、溫中散寒止痛藥時(shí)，用量為4.5～9 g；救治虛脫休克時(shí)，一般用量為3～9 g，大則可用至18～30 g。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐暫且認(rèn)為，草烏用量可到9 g［2-4］，故本研究將其使用劑量大于9 g 的206 張?zhí)幏搅袨椴缓侠硖幏健?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，草烏飲片用量為12 g 的處方有35 張，大多為惡性腫瘤、腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛，其中內(nèi)科癌病22 張、虛病7 張、痹病5 張、臟躁病1張；用量為18 g 的有170 張，大多為骨傷科常見疾病，其中痹病98 張、傷筋病63 張、骨折病7 張、虛病2 張；用量為30 g 的有1 張，該患者就診于特需門診，西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，中醫(yī)診斷為痹病-肝腎虧虛證，查看其就診記錄及原始處方后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師共開具2 張?zhí)幏?，中成藥處方中開具了骨通貼膏，飲片處方中開具了8 味祛風(fēng)活血止痛藥材，而且都超出規(guī)定劑量的上限，但在處方末尾明確標(biāo)注“熏洗”，故判定為外用處方，不受劑量限制。

中醫(yī)歷來就有“不傳之秘在于量”的說法，但有毒藥物隨意加大其劑量時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生不良后果。因此，在臨床辨證準(zhǔn)確的前提下建議醫(yī)生或藥師首先從小劑量開始應(yīng)用，若藥不中病，再逐漸遞增，如確需超大劑量，則應(yīng)向患者交代清楚藥材煎煮方法、煎煮時(shí)間、服藥注意事項(xiàng)、出現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)的急救措施［5］。臨床藥師在日常處方審核的過程中，也應(yīng)密切關(guān)注草烏等有毒中藥飲片的超劑量問題，當(dāng)發(fā)現(xiàn)劑量過大時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師確認(rèn)處方信息，得到其簽名和蓋章確認(rèn)后方可讓處方得以流通。

3.2 草烏飲片毒性與配伍減毒增效

3.2.1 毒性 草烏毒性早已被歷代醫(yī)家所認(rèn)識(shí)，多本中醫(yī)藥典籍中都有記載［6］?，F(xiàn)代藥理研究表明，草烏主要化學(xué)成分為烏頭堿型生物堿，也是最具毒性的成分之一，其主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及肌肉組織，以心臟毒性為主，也是臨床上草烏中毒致死的主要原因［7］。

3.2.2 配伍減毒增效 《神農(nóng)本草經(jīng)》云“若有毒宜制，可用相畏相殺者”，故臨床醫(yī)師可根據(jù)辨證施治的原則，利用藥物之間相互作用來合理配伍用藥，既能消除或降低毒性，又可增強(qiáng)藥效［8-9］。張榮［10］等采用HPLC 法探討不同配伍比例下甘草、訶子對制草烏中次烏頭堿含有量的影響，發(fā)現(xiàn)甘草-草烏、訶子-草烏合煎后，次烏頭堿含有量均低于草烏單煎，表明草烏與甘草、訶子配伍共煎時(shí)均可降低其毒性，上述2 個(gè)配伍藥對具有一定的合理性［11］。

除此之外，草烏配伍白芍也是常用的傳統(tǒng)藥對，首見于《金匱要略》中的烏頭湯，兩者相合，散寒通痹之中有和陰緩急之功，以成行中有守、剛中有柔之勢，貫穿了寒熱配伍、相反相承、相互協(xié)同的意義［12］。在1 228 張含草烏飲片的處方中，使用白芍-草烏藥對的有459 張，占37.38%，中醫(yī)診斷主要為痹病，見表3。

表3 使用草烏-白芍配伍的處方

3.3 草烏飲片“十八反”配伍禁忌 本研究結(jié)果顯示，共有100 張?zhí)幏脚c草烏飲片聯(lián)用，主要為瓜蔞（皮）、半夏、天花粉，以及參丹散結(jié)膠囊、甜夢膠囊、六君子丸、藿香正氣軟膠囊、橘紅痰咳液、天麥消渴片、雙黃升白顆粒，其所含的一些成分與草烏合用后會(huì)產(chǎn)生“十八反”配伍禁忌，可能會(huì)增加不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)加以避免。

關(guān)于“十八反”是否可同用歷代眾說紛紜，一些醫(yī)家認(rèn)為，反藥同用會(huì)增強(qiáng)毒性、損害機(jī)體，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“勿用相惡、相反者”，《本草經(jīng)集注》曰“相反則彼我交仇，必不宜合”，孫思邈指出“草石相反，使人迷亂，力甚刀劍”?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中也有不少文獻(xiàn)報(bào)道反藥同用（如貝母與烏頭）引起中毒的例證［13-14］。

然而，另有醫(yī)家認(rèn)為，反藥同用可起到相反相成、反抗奪積的效能。《本草綱目》曰“相惡、相反同用者，霸道也，有經(jīng)有權(quán)，在用者識(shí)悟爾”，強(qiáng)調(diào)了反藥可以同用，關(guān)鍵則在于如何去使用；《金匱要略》記載甘遂半夏湯中甘遂、甘草同用治留飲，赤丸中以烏頭、半夏合用治寒氣厥逆；《儒門事親》中的通氣丸中海藻、甘草同用；《景岳全書》收錄的通氣散以藜蘆配玄參治時(shí)毒腫盛、咽喉不利。在現(xiàn)代也有文獻(xiàn)報(bào)道用甘遂、甘草配伍治療肝硬化、腎炎水腫，芫花、大戟、甘遂與甘草合用治療結(jié)核性胸膜炎，取得較好的療效，肯定了反藥可以同用的觀點(diǎn)［15］。

在實(shí)際工作中，醫(yī)師會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)上述情況，經(jīng)其本人確認(rèn)后即可使用；如出現(xiàn)在飲片與中成藥、或中成藥與中成藥配伍的處方中，則中藥師應(yīng)積極干預(yù)，避免使用。本研究發(fā)現(xiàn)，有100 張?zhí)幏接小笆朔础迸湮榻?，其?5 張為飲片，15 張為飲片與中成藥配伍，但對患者情況觀察追蹤反饋，以及查詢門急診藥物咨詢記錄后，均未反饋不良反應(yīng)出現(xiàn)。因此，在臨床使用過程中只要醫(yī)師辨證準(zhǔn)確，掌握合理的用藥劑量與配比，同時(shí)中藥師仔細(xì)審核處方，當(dāng)出現(xiàn)“十八反”時(shí)及時(shí)與醫(yī)師溝通聯(lián)系，就能保證用藥安全和準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究以門急診含草烏飲片處方為對象，分析用藥劑量、重復(fù)用藥、“十八反”等情況，發(fā)現(xiàn)其臨床應(yīng)用總體上較合理。通過處方點(diǎn)評，對草烏可進(jìn)行全面深入的有效性、安全性研究，獲取符合其自身特點(diǎn)的相關(guān)信息，從而為臨床合理應(yīng)用保駕護(hù)航［16-17］，同時(shí)也可為后續(xù)其他中藥飲片的專項(xiàng)處方點(diǎn)評提供參考，以期促進(jìn)合理用藥，并提升中藥臨床藥師業(yè)務(wù)水平。