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        丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液在真實(shí)世界中的臨床用藥規(guī)律

        2020-10-14 08:11:34李青松
        中成藥 2020年9期
        關(guān)鍵詞:磺酸鈉丹參酮注射液

        張 雷,李青松,黃 豫

        (昆山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,江蘇 昆山 215300)

        丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從丹參中提取出的二萜醌類成分丹參酮ⅡA經(jīng)磺化制得[1],其良好的脂溶性可增加冠脈血流量,改善心肌缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)及局部供血,提高心肌對(duì)缺氧的耐受能力;抑制心肌細(xì)胞鉀通道,發(fā)揮抗心律失常作用;抗血小板聚集,從而抑制血栓形成;增加心肌收縮力,改善血管平滑肌功能[2-4],已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的治療,但通過大量具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來探討其合理使用的文獻(xiàn)并不多。因此,本研究旨在對(duì)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液在昆山市中醫(yī)醫(yī)院真實(shí)世界中的應(yīng)用進(jìn)行分析,探討其使用規(guī)律和用藥風(fēng)險(xiǎn),以期為規(guī)范和指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 數(shù)據(jù)來源 采用回顧性方法,調(diào)取昆山市中醫(yī)醫(yī)院HIS 中2016~2017 年使用過丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的住院患者信息,剔除重復(fù)信息和無效病歷,共得到3 283 例。

        1.2 研究?jī)?nèi)容 人口學(xué)特征(性別、年齡、職業(yè)等)、住院科室、疾病診斷(中、西醫(yī))、醫(yī)囑記錄(用法用量、療程、合并用藥等)。

        1.3 分析方法 通過SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析,并采用Excel 2010 輔助作圖。以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說明書及專家共識(shí)[5]為臨床合理用藥分析依據(jù),基于中、西醫(yī)診斷表進(jìn)行診斷信息的分析,基于醫(yī)囑記錄表進(jìn)行用法用量、用藥療程的分析。對(duì)定性指標(biāo)采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法,通過頻數(shù)直方圖刻畫數(shù)據(jù)的分布情況[6]。

        2 結(jié)果

        2.1 基本信息

        2.1.1 一般資料 患者平均年齡60.70 歲,中位數(shù)63 歲;61~80 歲老年人是主要群體(1 443 例),占43.95%,其次是41~60 歲中年人(1 041 例),占31.71%;女性多于男性,男女比例約為0.97∶1;職業(yè)主要是體力勞動(dòng)者、專業(yè)技術(shù)人員、公務(wù)員,分別占 47.61%、32.87%、5.30%,其余為退休或不詳;在80 歲及80 歲以下人群中,有過敏史的比例隨年齡而上升。具體見表1。

        表1 患者年齡、過敏史分布

        2.1.2 住院科室 3 283 例患者分布于10 個(gè)科室,其中急診科1 027 例(31.28%)、消化內(nèi)科614 例(18.70%)、神經(jīng)內(nèi)科562 例(17.12%)、內(nèi)分泌科431 例(13.13%)、心血管內(nèi)科319 例(9.72%),即為重點(diǎn)科室。另外,還包括呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、針灸康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科。

        2.2 所患疾病

        2.2.1 西醫(yī) 表2~4 顯示,腦梗死、冠心病、糖尿病、結(jié)腸炎是常見單一疾病,高血壓常與腦梗死、腦供血不足、冠心病合并,高血壓+糖尿病+腦供血不足、冠心病+高血壓+糖尿病、腦梗死+高血壓+心律失常在合并3 種疾病中最常見。根據(jù)“缺血性心腦血管疾病、冠心病、心絞痛、心肌梗死,也可用于室性早搏等”的推薦適應(yīng)證,符合以上疾病的共1 758 例(53.52%)。

        表2 患者單一疾病分布

        表3 患者2 種疾病組合分布

        表4 患者3 種疾病組合分布

        2.2.2 中醫(yī) 圖1~2 顯示,3 283 例患者中眩暈最多,占11.09%,其次為中風(fēng),占9.47%;臨床中主要用于治療氣滯血瘀證,占14.44%,其次為氣陰兩虛證,占13.59%,含“瘀”的證候共占24.89%。另外,西醫(yī)診斷可與中醫(yī)“中風(fēng)”“胸痹”“眩暈”“頭痛”相對(duì)應(yīng),不符合藥品相關(guān)診斷的最多用于治療痹癥,共62 例,占1.89%,其次為治療痞證,共57 例,占1.74%[7]。

        圖1 患者中醫(yī)診斷分布

        圖2 患者中醫(yī)主證分布

        2.3 用藥情況

        2.3.1 用藥劑量 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書中,明確規(guī)定劑量為“肌肉注射,40~80 mg/次,每天1 次;靜脈注射,40~80 mg/次;靜脈滴注,40~80 mg/次”。本研究中大多數(shù)患者用藥劑量在說明書規(guī)定范圍內(nèi),占99.66%,具體見表5。

        表5 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液用藥劑量分布

        2.3.2 用藥療程 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書中,未明確規(guī)定療程。本研究中患者用藥療程在1~36 d,平均12.39 d,其中用藥不足3 d 的有1 044 例,占31.80%,但也有605 例僅用1 d,占18.43%,具體見表6。

        表6 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液用藥療程分布

        2.3.3 溶劑 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書中,推薦0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為溶劑。本研究中大多數(shù)患者用藥時(shí)也以上述2 種注射劑為溶劑,占84.13%,具體見表7。

        表7 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液溶劑分布

        2.3.4 給藥途徑 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書中,明確規(guī)定給藥途徑為肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注。本研究中大多數(shù)患者給予靜脈滴注,占99.97%,具體見表8。

        表8 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液給藥途徑分布

        2.3.5 合并用藥 本研究中僅有15 例患者未聯(lián)合應(yīng)用其他注射劑,占0.46%。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液常與血小板聚集抑制藥、質(zhì)子泵抑制劑、改善腦循環(huán)藥物類注射液聯(lián)合應(yīng)用,主要是阿司匹林、氫氯吡格雷(813 例),占24.76%,其次是泮托拉唑鈉、奧美拉唑鈉(325 例),占9.90%;前列地爾注射液(218 例),占6.64%;舒血寧注射液、注射用血栓通、血塞通注射液、疏血通注射液、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏達(dá)莫注射液等[8]活血化瘀類中藥注射劑(261 例),占7.95%。

        2.3.6 配伍禁忌 查閱CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù),檢索得到關(guān)于配伍禁忌的文獻(xiàn)36 篇,涉及藥物(注射液)24種[9-13],包括依諾沙星、痰熱清、燈盞花素、罌粟堿、去甲萬古霉素、硫酸異帕米星、環(huán)丙沙星、沐舒坦、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、硫酸依替米星、鹽酸莫西沙星、硫酸慶大霉素、氯化鉀、左氧氟沙星、呋塞米、長(zhǎng)春西汀、甲磺酸加貝酯、炎琥寧、氨曲南、復(fù)合磷酸氫鉀、血塞通(凍干)、門冬氨酸鉀鎂、果糖二磷酸鈉、維生素B1。本研究中,有741 例存在或有潛在上述配伍禁忌,占22.57%。

        3 討論

        丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的使用人群主要分布在急診科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室,與其治療心腦血管?。?3.52%)的功效相符[14]。部分患者因長(zhǎng)期使用抗血小板聚集藥而出現(xiàn)消化道出血,正是急診科、消化內(nèi)科最常見的急危重癥,而且心內(nèi)科床位緊張,故這2 個(gè)科室收治了不少冠心病、心律失常、房顫、腦梗死后遺癥、腦供血不足患者。另外,由于丹參酮ⅡA能下調(diào)急性胰腺炎早期肺組織炎癥因子表達(dá),降低肺損傷程度,具有抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等藥理活性,與消化內(nèi)科收治大量胰腺炎、膽囊炎、結(jié)腸炎和結(jié)直腸癌患者的情況相符合[15-16],故該科室應(yīng)用者也較多。

        從年齡上看,40~80 歲的中老年人(86.84%)是丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液用藥主體,尤以60 歲以上居多(55.13%)。舒東等[17]對(duì)46 例關(guān)于丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液不良反應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)50 歲以上中老年人發(fā)生率占71.7%,而且發(fā)生幾率隨著年齡增大而升高,與本研究結(jié)果一致。由于心腦血管疾病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì),導(dǎo)致用藥人群年齡基數(shù)偏大,特別是患有多種慢性疾病的高齡患者,或肝、腎功能不全患者的代謝能力相對(duì)低下,更易發(fā)生不良事件,在用藥時(shí)應(yīng)加以重視[18]。

        從西醫(yī)診斷上看,大部分用藥患者(53.52%)符合丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液適應(yīng)證,而該制劑在治療眩暈、中風(fēng)(腦梗死)、胸痹(冠心病)等中醫(yī)疾病時(shí),以氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻等證候?yàn)橹?,符合瘀證者約占1/3。傳統(tǒng)上認(rèn)為,丹參酮ⅡA具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀消膿的功效,臨床上凡辨治為瘀所致病者,概取其抗炎、抑制凝血、改善微循環(huán)功效而用[19],而對(duì)于臨床超說明書用藥,可能是異病同治的中醫(yī)思維或經(jīng)驗(yàn)用藥的慣性。

        丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí),可通過降低患者C 反應(yīng)蛋白表達(dá)來改善癥狀,但缺乏顯著循證醫(yī)學(xué)依據(jù),故臨床上應(yīng)充分評(píng)估由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)[6,20];受累結(jié)腸黏膜會(huì)有多發(fā)性淺表潰瘍,外觀組織伴有充血、水腫,而該制劑可明顯降低腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平,減輕炎癥反應(yīng),參與受損組織修復(fù),與西藥聯(lián)合時(shí)療效增強(qiáng)[21]。

        丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液給藥途徑以靜脈滴注為主(99.97%),99.66%的醫(yī)囑符合單次用量要求,但對(duì)特殊病情患者的用量仍偏高,建議根據(jù)其年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病酌情減量使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),該制劑與10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等4 種輸液配伍時(shí)穩(wěn)定性良好[22],而白秋香[23]認(rèn)為宜選用偏中性的0.9%氯化鈉注射液,不宜選擇偏酸性的5%葡萄糖注射液,分歧較大,建議以說明書為準(zhǔn)。本研究中符合說明書要求的占多數(shù)(84.13%),但其容量偏小會(huì)導(dǎo)致輸注濃度偏高的問題,故應(yīng)重視可能存在的安全隱患。

        大多數(shù)患者(95.49%)應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的療程小于14 d,超過21 d 的僅占0.64%,最長(zhǎng)達(dá)36 d,建議臨床上見好就收,并完善用藥期間凝血功能等指標(biāo)監(jiān)測(cè)[24]。另外,605 例(18.43%)患者僅用藥1 d,隨意性大,能否達(dá)到療效值得懷疑,建議臨床在排除不可控因素的同時(shí),盡可能避免隨意停藥換藥的現(xiàn)象。

        臨床上,丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液主要與具有相似作用的抗血小板聚集藥(阿司匹林和氫氯吡格雷等)、活血化瘀中成藥(疏血通、舒血寧等)聯(lián)合使用,但會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[18],而本研究發(fā)現(xiàn)有22.57%的病例存在配伍風(fēng)險(xiǎn),并且在序貫輸注藥物時(shí)缺少相應(yīng)溶劑沖管。另外,該制劑能競(jìng)爭(zhēng)性抑制人肝臟微粒體中CYP1A2,故臨床上與其底物藥物(普羅帕酮、昂丹司瓊、阿米替林、奧氮平)聯(lián)用時(shí)若未酌情減量,則可能導(dǎo)致這些藥物代謝減慢,血藥濃度升高,不良反應(yīng)增加,特別是對(duì)于肝腎功能不全的患者,長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)更需調(diào)整劑量[9]。

        另外,有7 例應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液引起的不良反應(yīng),發(fā)生率較低(占0.21%),主要是60 歲及60 歲以上的老年人(57.14%)。因此,臨床用藥時(shí)務(wù)必要重視個(gè)體差異,制定科學(xué)用藥方案,從而避免不良反應(yīng)。

        4 結(jié)論

        本研究基于真實(shí)世界臨床診療記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液在昆山市中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)用范圍比較廣,但存在不合理用藥情況,故應(yīng)采取有效干預(yù)措施進(jìn)行規(guī)范,從而保障患者用藥安全[25]。另外,本次臨床實(shí)際用藥情況的調(diào)查僅依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)及分析方法,可能還無法判斷用藥合理性與安全性的內(nèi)在聯(lián)系,存在一定不足。今后,將在關(guān)注安全性的同時(shí)從臨床實(shí)際出發(fā),重點(diǎn)開展超適應(yīng)證、溶劑適應(yīng)性等研究,以期合理拓展丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的應(yīng)用范圍[26]。

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