于 樂，張徐明，劉 玲，劉 炬

（九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為易引發(fā)心肺等其他臟器并發(fā)癥的慢性進行性自身免疫疾病，發(fā)病率在全球逐年增高［1-3］，其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫痛、對稱性多關(guān)節(jié)炎，到了后期往往發(fā)展為不同程度的殘疾和內(nèi)臟血管炎癥［4-6］。目前，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚無特效治療方法，主要以一二三線藥物聯(lián)合來延緩病情發(fā)展［7-8］。帕夫林膠囊對多種動物病理模型均具有抗炎、抗氧化、止痛、免疫調(diào)節(jié)作用，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的新前景和應(yīng)用方向［9-10］，但迄今關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的報道主要集中在輔助性T 細(xì)胞、滑膜細(xì)胞凋亡等方面［10-13］，缺少該制劑的相關(guān)研究。因此，本研究探討帕夫林膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年3 月至2018 年12 月收治于九江市第一人民醫(yī)院的98 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組48 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2 組一般資料比較（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

表1 2 組一般資料比較（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［14］；②處于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期，即28 個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28）大于3.2 分；③年齡≥18 歲，具有完全行為能力；④患者自愿參與研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究所用藥物過敏；②合并關(guān)節(jié)軟骨破壞［15］；③合并腫瘤、感染、炎癥性疾??；④合并精神疾病、抑郁癥；⑤處于懷孕期的婦女；⑥不愿意了解研究內(nèi)容，或不簽署知情同意書。

1.4 給藥 對照組口服甲氨蝶呤片（朗生醫(yī)藥控股有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022674，2.5 mg/粒），觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服帕夫林膠囊（上海信誼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055058，0.3 g/粒）。2組均治療3 個月，用藥劑量［16］見表2。

表2 2 組用藥劑量Tab.2 Medication dosages in the two groups

1.5 指標(biāo)檢測

1.5.1 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度

1.5.1.1 DAS28 評分 包括28 個關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、28個關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、患者健康狀況評分，總分為9.4 分，分值越高，疾病越嚴(yán)重，計算公式為DAS28 評分＝0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1/2+0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1/2+0.70×ln（ESR）+0.014×患者健康狀況評分。

1.5.1.2 視覺模擬評分（VAS）將疼痛程度用數(shù)字0～10 表示，0 代表無痛，10 代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛情況在其中選擇1 個。

1.5.1.3 關(guān)節(jié)疼痛/腫脹指數(shù) 計算公式分別為關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)＝關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)/28×100%、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)＝關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)/28×100%。

1.5.2 生化指標(biāo) 治療1 d、3 個月后抽取2 組患者空腹靜脈血各5 mL，離心分離血清，檢測環(huán)化瓜氨酸多肽（CCP）、類風(fēng)濕因子（RF）、ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）表達(dá)。

1.5.3 炎癥因子 治療3 個月后抽取2 組患者空腹靜脈血各5 mL，ELISA 法檢測白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-23（IL-23）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，相應(yīng)試劑盒均購自美國R＆D Systems 公司，批號分別為D1700、D2300B、D1000B、DTA00D。

1.5.4 左/右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、腕/手關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號 治療1 d、3 個月后，采用彩色多普勒超聲儀進行檢測。囑咐患者平靜呼吸，采集滑膜動脈血流，取樣框?qū)挾?～3 mm，取樣線與血管夾角小于30°，根據(jù)血流頻譜測定阻力指數(shù)，同法檢測對側(cè)腕關(guān)節(jié)，所有數(shù)值均測量3 次，取平均值。觀察關(guān)節(jié)腔滑膜情況，并觀察腕關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流情況。

1.5.5 JAK/STAT 信號通路相關(guān)蛋白 Western Blot 法檢測JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表達(dá)，酶標(biāo)儀購自美國Thermo Fisher 公司，垂直板蛋白電泳裝置購自美國Bio-Rad 公司。抗JAK 抗體購自美國Proteintech 公司，批號66466-1-Ig；抗p-JAK（Tyr1022）抗體購自廈門研科生物技術(shù)有限公司，批號 YKOM 152968；抗 STAT3 抗體購自美國Solarbio 公司，批號 K004046P；抗 p-STAT3（PY705）抗體購自廈門研科生物技術(shù)有限公司，批號DXT-557814。

1.6 療效評價 參考文獻(xiàn)［17］報道。①顯效，患者可正常進行工作與生活，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛等臨床癥狀本消失，CRP 等實驗室指標(biāo)改善程度≥80%；②有效，患者能進行部分日?；顒?，但對于其他活動及工作仍存在部分受限，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛等臨床癥狀部分消失或明顯改善，CRP等實驗室指標(biāo)改善程度50%～80%；③無效，患者日常生活仍難以自理，臨床癥狀仍未緩解甚至有加重趨勢，CRP 等實驗室指標(biāo)改善程度＜50%?？傆行剩剑郏@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；療效組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度 治療3 個月后，觀察組DAS28 評分、VAS 評分、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)及指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)及指數(shù)低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 2 組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度比較（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

表3 2 組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度比較（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

注：下標(biāo)1 為2 組治療1 d 后的統(tǒng)計量，下標(biāo)2 為2 組治療3 個月后的統(tǒng)計量。

表4 2 組臨床療效比較（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

表4 2 組臨床療效比較（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

2.3 生化指標(biāo) 治療3 個月后，觀察組CCP、RF、ESR、CRP 水平低于對照組（P＜0.05），見表5。

2.4 左/右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度 治療3 個月后，觀察組左/右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度低于對照組（P＜0.05），腕/手關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號更高（P＜0.05），見表6。

表5 2 組生化指標(biāo)比較（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

表5 2 組生化指標(biāo)比較（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

注：下標(biāo)1 為2 組治療1 d 后的統(tǒng)計量，下標(biāo)2 為2 組治療3 個月后的統(tǒng)計量。

2.5 炎癥因子水平 觀察組IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），見表7。

表6 2 組左/右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、腕/手關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號比較（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

表6 2 組左/右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、腕/手關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號比較（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

注：下標(biāo)1 為2 組治療1 d 后的統(tǒng)計量，下標(biāo)2 為2 組治療3 個月后的統(tǒng)計量。

表7 2 組炎癥因子水平比較（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

表7 2 組炎癥因子水平比較（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

2.6 JAK/STAT 信號通路相關(guān)蛋白表達(dá) 對照組JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 蛋白表達(dá)高于觀察組（P＜0.05），見表8。

表8 2 組JAK/STAT 信號通路相關(guān)蛋白表達(dá)比較（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

表8 2 組JAK/STAT 信號通路相關(guān)蛋白表達(dá)比較（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，以其炎癥與血管翳共同導(dǎo)致軟骨與骨質(zhì)破壞，兼具高復(fù)發(fā)率、高致殘率［18］。Otsuka 等［19］報道，特發(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與膠原蛋白疾病有關(guān)，患者淋巴結(jié)病、氟-2-脫氧-D-葡萄糖攝取量增加，血清白細(xì)胞介素17、CXCL10 水平升高。Huang等［20］發(fā)現(xiàn)，龍族通鼻方中8 種草藥及其所含的67個化合物參與了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的24 條途徑的調(diào)控，5 種草藥所含的25 個化合物參與了hsa05323（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的調(diào)控，有3 種途徑（TRP 通道的炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)途徑、PPAR 信號傳導(dǎo)途徑、mTOR 信號傳導(dǎo)途徑）可能對相關(guān)治療有一定影響。Pandey 等［21］發(fā)明了一種新型的NanoGold核心多功能樹狀聚合物，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的搏動性化學(xué)、光熱、光動力療法，選擇甲氨蝶呤作為改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD）及靶向配體，通過關(guān)節(jié)炎組織上調(diào)的葉酸受體來使制劑在關(guān)節(jié)炎組織中選擇性定位，確認(rèn)甲氨蝶呤對關(guān)節(jié)炎組織上過表達(dá)β-葉酸受體的有效結(jié)合效率，并裝入具有NIR活性的IR780 以在用NIR 激光（波長808 nm）照射時提供光熱益處。Suh 等［22］研究利妥昔單抗相關(guān)產(chǎn)品（US-RTX、EU-RTX）時發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（CT-P10）第2 個治療過程后，DAS28-C反應(yīng)蛋白從基線到結(jié)束的平均變化在CT-P10 和聯(lián)合利妥昔單抗組中相當(dāng)，各組健康評估問卷殘疾指數(shù)和短期36 項健康調(diào)查中的所有醫(yī)療結(jié)果（包括身體和精神健康）均得到了類似的改善，在CTP10、US-RTX、EU-RTX 組患者中檢測到了抗體，CT-P10 和利妥昔單抗顯示出相似的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)、安全性情況，并與EU-RTX、USRTX 相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個月與對照組比較，觀察組DAS28 評分、VAS 評分、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、CCP、RF、ESR、CRP 降低，臨床總有效率升高，左、右手腕關(guān)節(jié)滑膜厚度縮小，腕、手關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號增加，IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平下調(diào)，JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表達(dá)上調(diào)（P＜0.01）。由此可知，觀察組較對照組可更有效降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)炎癥因子水平，可能與有效激活JAK/STAT 信號通路有關(guān)。

綜上所述，帕夫林膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤可激活JAK/STAT 信號通路，從而有效降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平，改善滑膜厚度，但它對相關(guān)并發(fā)癥指標(biāo)的影響尚不明確，還需作進一步研究。