劉立峰 董雨林 金仙玉

（大連市中心醫(yī)院婦產科，遼寧 大連 116023）

子宮切除術按照是否保留宮頸分為子宮次全切除術和全子宮切除術[1]，由于子宮次全切除術保留宮頸，因此術后應對宮頸進行定期檢查以防發(fā)生宮頸病變[2]。子宮次全切除術后殘留子宮頸發(fā)生的癌稱為宮頸殘端癌，臨床上較少見，文獻報道其占同期宮頸癌的比率在國外為1.5%～7.8%，在國內為0.44%～0.7%[3-4]。由于宮頸殘端癌繼發(fā)于子宮次全切除術后，多數患者存在盆腔粘連及解剖關系的改變，再次進行手術治療相對困難并且更容易發(fā)生手術并發(fā)癥。本文回顧性分析了近10年來遼寧省大連市中心醫(yī)院診治的46例宮頸殘端癌患者的臨床資料，旨在為臨床診治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2018年12月遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產科診治的宮頸殘端癌患者共46例，年齡為44～62歲，平均（52.24±5.28）歲。宮頸殘端癌患者確診時距離子宮次全切除術的時間為3～22年，平均為（12±4.13）年。子宮次全切除術的手術指征包括子宮肌瘤38例（82.61%），子宮腺肌癥8例（17.39%），子宮次全切除術時宮頸檢查情況不詳。46例患者臨床表現為不規(guī)則陰道流血32例（69.57%），接觸性出血10例（21.74%），陰道分泌物異常4例（8.70%）。根據國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2000年臨床分期指南，46例患者臨床分期如下：Ⅰa2期4例，Ⅰb1期22例，Ⅰb2期8例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例，Ⅲb期2例（表1）。

表1 46例患者一般資料

1.2 治療方法 40例患者采用手術治療，其中經腹手術者10例，經腹腔鏡手術者30例。Ⅰa2期4例患者行改良根治性宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，Ⅰb1～Ⅱa期36例患者行根治性宮頸切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，并根據術后病理檢查結果決定是否進行術后輔助放化療。Ⅱb期及Ⅲb期的6例患者直接進行放療，行盆腔外照射加腔內后裝，外照射劑量40～50 Gy，腔內后裝劑量25 Gy。

2 結果

2.1 HPV感染情況 46例患者術前均行人乳頭瘤病毒（HPV）分型檢查，30例（65.22%）陽性，其中HPV16型陽性16例，HPV18型陽性10例，HPV53型陽性4例，16例（34.78%）患者HPV陰性（表2）。

表2 46例患者HPV感染情況[n（%）]

2.2 術后病理檢查結果 46例患者 中鱗癌40例（86.96%），腺癌6例（13.04%）。其中，鱗癌腫瘤組織學分化程度：高分化12例（30.00%），中分化8例（20.00%），低分化20例（50.00%）。46例患者中，深間質浸潤16例（34.78%）；盆腔淋巴結陽性4例（8.70%），其中2例為髂內淋巴結陽性，2例為髂內和閉孔淋巴結陽性；脈管浸潤陽性12例（26.09%）。見表3。

表3 46例患者術后詳細病理情況[n（%）]

2.3 40例手術患者的圍手術期情況 40例采用手術治療的患者的手術時間165～235 min，平均為（195.00±32.30）min，術中出血量440～1150 mL，平均為（740.62±88.24）mL。40例患者中，術中膀胱損傷者8例（20.00%），其中6例為經腹腔鏡手術，2例為經腹手術。術中輸尿管損傷2例（5.00%），均為經腹腔鏡手術者。40例患者均未發(fā)生腸管損傷。40例患者中，發(fā)生術后尿潴留者6例（15.00%）、尿路感染（糞腸球菌）者2例（5.00%）、淋巴囊腫者8例（20.00%），均未發(fā)生腸梗阻（表4）。

表4 40例手術患者的圍手術期情況

2.4 6例放療患者的治療結果 Ⅱb期4例和Ⅲb期2例患者于放療科行全量放療，盆腔外照射加腔內后裝，外照射劑量40～50 Gy，腔內后裝劑量25 Gy，放療后腫瘤均完全消退，均未發(fā)生腸瘺和膀胱瘺。

2.5 隨訪 隨訪截止時間為2019年1月。死亡4例，存活40例，失訪2例。5年生存率90.90%。

3 討論

子宮次全切除術僅切除子宮體保留子宮頸，手術操作簡單、副損傷及并發(fā)癥發(fā)生概率低[5-6]，有利于保持女性盆底的承托力和維持正常性功能[7]，特別是對于一些年輕女性，宮頸的保留更有利于患者的身心健康，因此子宮次全切除術目前仍然是子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性子宮體疾病可選擇的手術方式之一[8]。

患者實施子宮次全切除術后的宮頸殘端癌發(fā)病率低，根據距離子宮次全切除術的時間，宮頸殘端癌可分為隱性殘端癌和真性殘端癌[9]。隱性殘端癌是指子宮次全切除術后2年內殘端宮頸發(fā)生的癌，而子宮次全切除術后經過2年以上殘端宮頸發(fā)生的癌則稱為真性殘端癌。有文獻報道，患者確診宮頸殘端癌時距離子宮次全切除術的時間為9 d～27年[10-11]，本文為3～22年。該時間與文獻報道的時間相比有后移趨勢，可能與HPV檢測、TCT等廣泛用于宮頸癌的早期篩查有關。

宮頸殘端癌的臨床表現與一般宮頸癌相同，多數以陰道流血為主要癥狀[12]。有文獻報道[13]，宮頸殘端癌的病理類型中，鱗癌占87.8%，腺癌占10.9%。本文46例患者中，鱗癌患者占86.96%，腺癌患者占13.04%，與文獻報道基本一致。宮頸殘端癌的治療原則與一般宮頸癌相同，以手術和放療為主，手術適用于Ⅱb期前的宮頸殘端癌患者，而放療適用于各期的宮頸殘端癌患者。宮頸殘端癌的手術路徑既往可以經腹，也可以經腹腔鏡。《2020NCCN子宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》明確推薦，開腹是根治性子宮切除術的標準方法[14]。由于子宮體切除術后正常解剖關系改變和前次手術可能造成的粘連、組織纖維化、瘢痕形成等均增加了宮頸殘端癌手術治療的難度，容易出現并發(fā)癥。本文40例殘端宮頸癌患者手術平均時間（195.00±32.30）min，術中平均出血量為（740.62±88.24）mL，二者均高于文獻報道的一般宮頸癌手術的平均時間和術中平均出血量[15]。40例手術患者中，術中膀胱損傷8例（20.00%），其中6例為經腹腔鏡手術，2例為經腹手術；術中輸尿管損傷2例（5.00%），為經腹腔鏡手術。本次研究中，40例宮頸殘端癌患者手術后泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率較一般宮頸癌患者手術后泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率高[16]，這可能與子宮體切除后膀胱粘連于宮頸殘端，周圍組織形成瘢痕致密融合粘連，不能辨識正常的膀胱子宮腹膜反折結構有關。因此，宮頸殘端癌手術時可以自宮頸殘端頂部打開盆腔腹膜，向上提拉宮頸，仔細銳性分離膀胱宮頸間隙并游離輸尿管，必要時可以在術前膀胱鏡下放置輸尿管插管，盡可能避免泌尿系統(tǒng)損傷。同時術前應向患者做好溝通，確保充分的知情同意，詳細告知術中泌尿系統(tǒng)損傷的高風險。宮頸殘端癌患者術后尿潴留、尿路感染、淋巴囊腫的發(fā)生率與文獻報道的一般宮頸癌大致相同。多數文獻報道，宮頸殘端癌預后與一般宮頸癌相同，也有文獻報道早期宮頸殘端癌預后與一般宮頸癌無差異，而晚期宮頸殘端癌預后明顯低于一般宮頸癌[17]。本文46例宮頸殘端癌5年生存率90.90%，略高于文獻報道，可能與本研究中早期患者人數較多（86.96%），而Ⅱb期以上患者人數較少（13.04%）有關。

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的首要致病因素[18]，本文46例患者術前檢查HPV16型陽性16例，HPV18型陽性10例，HPV53型陽性4例，16例陰性，其中高危型HPV陽性65.22%，提示HPV感染在宮頸殘端癌發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。對擬行子宮次全切除術患者術前必須做全面仔細的宮頸檢查，如HPV檢測、TCT，必要時進行陰道鏡檢查，對HPV檢測、TCT結果異常的患者，選擇子宮次全切除術需慎重考慮。子宮次全切除術后也要定期檢查宮頸情況，發(fā)現異常時及時處理。

由于宮頸殘端癌的特殊性，術中發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，如膀胱損傷、輸尿管損傷等風險高，要求術者具有較高的手術技巧和手術經驗，必要時可以請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助完成手術。為預防宮頸殘端癌的發(fā)生，臨床醫(yī)師要重視子宮次全切除術后患者的宮頸篩查，避免不良預后。