倪敏

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476800)

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)迅速以及利于保留膽囊等優(yōu)點在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用[1]。該術(shù)式對麻醉要求較高，單憑全麻雖能通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，但無法控制氣腹、手術(shù)操作等經(jīng)交感神經(jīng)與軀體神經(jīng)上行傳導(dǎo)引發(fā)的創(chuàng)傷反應(yīng)[2-3]。硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉手段，可阻滯交感神經(jīng)與軀體神經(jīng)的信號傳導(dǎo)，且留置導(dǎo)管后利于術(shù)中追加給藥[4-5]。為此，本研究探討了全麻與硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年12月于民權(quán)縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的120例患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組：男32例，女28例；年齡為37～67歲，平均(49.83±6.62)歲。觀察組：男33例，女27例；年齡為37～65歲，平均(49.78±6.59)歲。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前全身檢查無明顯疾病，對手術(shù)耐受；③術(shù)前評估無意識障礙、認(rèn)知障礙等可能會影響研究順利進(jìn)展的疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官功能障礙或相關(guān)疾?。虎诩韧懈骨荤R手術(shù)治療史；③對本次研究所用藥物過敏或有禁忌；④合并惡性腫瘤；⑤意識障礙或受教育程度低，無法很好地配合研究順利開展。

1.3 麻醉方法對照組單用全麻，麻醉前0.5 h給予阿托品(遼寧新高制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21024271)0.5 mg聯(lián)合苯巴比妥(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020502)0.1 mg肌內(nèi)注射，通過咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153019)3 mg聯(lián)合丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406)2.5 μg·kg-1、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314)0.25～1.5 μg·kg-1、琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021581)2 μg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。觀察組為全麻復(fù)合硬膜外阻滯，麻醉前0.5 h給予阿托品0.5 mg聯(lián)合苯巴比妥0.1 mg進(jìn)行肌內(nèi)注射，選擇胸9～10或8～9間隙給予硬膜外穿刺，置管，方向向上3～4 cm，并注入10 g·L-1利多卡因(山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022962)聯(lián)合3.75 g·L-1羅哌卡因(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183151)混合液，然后開展麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管依據(jù)術(shù)中情況追加10 g·L-1利多卡因聯(lián)合3.75 g·L-1羅哌卡因混合液。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1蘇醒情況 記錄并比較兩組患者蘇醒時間(麻醉后呼喚睜眼時間)、拔管時間、回答問題切題時間。

1.4.2應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后1 d，采集外周血標(biāo)本，通過酶聯(lián)免疫吸附法對去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、胰島素(insulin，Ins)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平進(jìn)行檢測，儀器使用全自動生化分析儀(德國西門子，ADVIA2400)。

1.4.3血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)和血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)檢測方法 于麻醉誘導(dǎo)前、拔管后，采集靜脈血標(biāo)本，通過GC-2010 r、放射免疫非平衡法測定ET值，科華st-360酶標(biāo)儀、酶聯(lián)免疫吸附法獲得TXA2值。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒情況觀察組蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況比較

2.2 應(yīng)激狀態(tài)觀察組NE、Ins、Cor值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)比較

2.3 ET與TXA2值觀察組ET與TXA2水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組ET與TXA2值比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，但仍會因建立氣腹、牽拉、插管以及拔管等操作帶來應(yīng)激反應(yīng)，影響內(nèi)分泌腺體功能，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，甚至干擾手術(shù)治療或患者預(yù)后[6]。臨床上在選擇麻醉方案時，主要考慮兩方面因素，一是滿足鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需求，二是盡可能減輕應(yīng)激反應(yīng)程度[7]。相關(guān)研究表明，全麻復(fù)合硬膜外阻滯可滿足其麻醉需求，有效阻斷交感神經(jīng)、手術(shù)區(qū)域等的信號傳導(dǎo)，阻斷手術(shù)操作疼痛感傳入途徑，降低手術(shù)刺激傳入量，減輕應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。

手術(shù)創(chuàng)傷可激活應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，交感神經(jīng)活性加強，腎上腺皮質(zhì)上調(diào)NE表達(dá)，下丘腦-垂體軸被激活，腎上腺皮質(zhì)大量分泌Cor，還可代償性提高血糖值，刺激胰島β細(xì)胞增加Ins分泌[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組NE、Ins、Cor、ET與TXA2值均低于對照組。這提示，相較于單用全麻，聯(lián)合硬膜外阻滯在應(yīng)激指標(biāo)與ET、TXA2水平改善方面存在明顯優(yōu)勢。分析其原因如下：全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉效果良好，可改善機體手術(shù)創(chuàng)傷耐受情況，減輕相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響內(nèi)分泌激素的表達(dá)[11]。另外，硬膜外阻滯能夠阻斷交感與軀體神經(jīng)的信號傳導(dǎo)，減少兒茶酚胺的釋放，降低ET值，還可防止血管擴張，優(yōu)化阻滯平面下血供情況，降低血液黏滯度，抑制血小板聚集，減少TXA2的合成[12]。此外，本研究還觀察了兩組患者的蘇醒情況，結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間均短于對照組，提示全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用更利于縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間，患者蘇醒質(zhì)量好，利于術(shù)后更好、更快康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用全麻與硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉可緩解應(yīng)激狀態(tài)，降低ET與TXA2水平，患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、回答問題切題時間明顯縮短，利于患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用價值高。