賈寶新

(濟(jì)源市衛(wèi)校附屬醫(yī)院 普外科，河南 濟(jì)源 459000)

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)腸癌代表性術(shù)式，全結(jié)腸系膜切除是臨床治療原則之一，可有效清除淋巴結(jié)，確保腫瘤細(xì)胞清除完全，其治療效果得到臨床認(rèn)可。根治性右半結(jié)腸切除術(shù)主要采用中間入路，具有手術(shù)時間短、出血量小等優(yōu)勢[1]。但是，由于右半結(jié)腸血管變異復(fù)雜，解剖胰頭前區(qū)域出血風(fēng)險較高，導(dǎo)致該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長，熟練度要求較高?；诖?，本研究對傳統(tǒng)中間入路進(jìn)行改良，并選取濟(jì)源市衛(wèi)校附屬醫(yī)院收治的76例結(jié)腸癌患者進(jìn)行分組對比，探究改良中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年8月至2019年8月濟(jì)源市衛(wèi)校附屬醫(yī)院收治的76例結(jié)腸癌患者的臨床資料，患者均接受腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，將其中42例接受改良中間入路手術(shù)者納入觀察組，另34例接受傳統(tǒng)中間入路手術(shù)者納入對照組。對照組：男19例，女15例；年齡52～63歲，平均(57.51±2.46)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級10例，Ⅱ級24例。觀察組：男25例，女17例；年齡51～65歲，平均(58.12±2.53)歲；ASA分級Ⅰ級14例，Ⅱ級28例。兩組患者上述性別、年齡、ASA分級資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)濟(jì)源市衛(wèi)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直腸鏡檢、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸檢測、病理學(xué)檢查等確診為結(jié)腸癌；②單發(fā)腫瘤；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②心肺功能差；③有結(jié)直腸手術(shù)史；④腫瘤直徑>10 cm；⑤周圍器官浸潤。

1.3 手術(shù)方法兩組患者均接受腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療。(1)對照組接受傳統(tǒng)中間入路手術(shù)治療：向右向上展平升結(jié)腸、橫結(jié)腸，顯露右半結(jié)腸系膜，自回結(jié)腸靜脈沿腸系膜上靜脈解剖，經(jīng)十二指腸水平段及胰腺鉤突前至胰頸下緣，游離、切斷回結(jié)腸動靜脈，游離結(jié)腸中動脈右側(cè)分支，夾斷；完整游離結(jié)腸系膜，離斷結(jié)腸外側(cè)腹膜及韌帶，移除腫瘤，并重建消化道；沖洗腹腔，關(guān)腹。(2)觀察組患者接受改良中間入路手術(shù)：探查腹腔，將胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜右側(cè)離斷，暴露橫結(jié)腸系膜，沿胰頸胰腺下緣將橫結(jié)腸系膜前頁從左向右切開，暴露胃網(wǎng)膜、結(jié)腸中、胰十二指腸靜脈，在胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處離斷右結(jié)腸靜脈，結(jié)扎切斷結(jié)腸血管右支；從根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸前上靜脈交匯處，從根部切斷胰十二指腸前上靜脈，離斷結(jié)腸中靜脈，胃腸干留后續(xù)處理；游離橫結(jié)腸系膜，切斷右結(jié)腸動脈及結(jié)腸中動脈；裁剪橫結(jié)腸系膜并上下匯合，顯露胰十二指腸前上靜脈外科干，直視下離斷胃腸干；分辨出回結(jié)腸血管，提起從下方切開系膜，顯露融合筋膜間隙，從根部結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈并切斷，離斷末段回腸系膜、邊緣血管，沿融合筋膜間隙外側(cè)游離右側(cè)結(jié)腸；根據(jù)腫瘤直徑輔助切口切除腫瘤，進(jìn)行消化道重建。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，即術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、首次排氣時間、住院時間。(2)術(shù)后1周結(jié)腸癌相關(guān)標(biāo)志物水平，主要為凋亡抑制因子Livin、Polo樣激酶1(Polo-like kinase 1，PLK1)、X連鎖凋亡抑制蛋白(X chromosome linked inhibitor of apoptosis protein，XIAP)。(3)術(shù)中血管損傷率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量小于對照組，手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 腫瘤活性指標(biāo)兩組術(shù)前Livin、PLK1、XIAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1周兩組Livin、PLK1、XIAP水平均下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤活性指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)中出現(xiàn)血管損傷2例，術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例；對照組術(shù)中出現(xiàn)血管損傷8例，術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，急性腸梗阻2例，胰漏2例。觀察組術(shù)中血管損傷率[4.76%(2/42)]低于對照組[23.53%(8/34)]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2.38%(1/42)]低于對照組[20.59%(7/34)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)符合微創(chuàng)理念。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中出血量小，術(shù)后疼痛程度低，術(shù)后恢復(fù)快，是治療結(jié)腸癌的重要方案[2]。但不同入路手術(shù)效果及手術(shù)安全性存在一定差異。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)傳統(tǒng)中間入路術(shù)式是沿右半結(jié)腸靜脈解剖腸系膜靜脈，但在胰頸部胰腺下緣筋膜間隙解剖血管難度較大，由于靜脈壁較薄且與主支血管較近，術(shù)中操作時易造成損傷和出血，增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。

腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)改良入路的關(guān)鍵在于更準(zhǔn)確、更迅速地進(jìn)入解剖平面并顯露胃腸干[4]。橫結(jié)腸系膜前筋膜間隙是治療結(jié)腸癌的重要外科平面，本研究先在胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜前頁，以胃腸干及胰頸下方腸系膜上靜脈為指引，顯露并從上向下游離胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈及結(jié)腸中靜脈，采用上下匯合的方式處理右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈，從而縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷[5]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中出血量小于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中血管損傷率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明改良中間入路與傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)相比，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)安全性更高。

Livin、XIAP是凋亡抑制因子，可降低線粒體活性，促使細(xì)胞凋亡；PLKl是促增殖分子，在癌細(xì)胞中呈高表達(dá)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周觀察組Livin、PLKl、XIAP水平均低于對照組，表明改良中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)可降低結(jié)腸癌腫瘤活性，提示其預(yù)后較好。其原因可能在于改良中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)遵循腫瘤手術(shù)無接觸原則，首先離斷結(jié)腸靜脈，可避免意外損傷。

改良中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：(1)先行分離結(jié)腸中靜脈，可避免分離動脈出血；(2)解剖區(qū)域以胰頭前區(qū)域為中心，可充分暴露胃腸靜脈干，有助于避免損傷血管，即便出現(xiàn)出血也容易控制；(3)從上而下分離胰頭前區(qū)域，可明確解剖間隙，避免誤入胰頸后間隙或胰腺鉤突而造成胰腺損傷或出血；(4)有助于實施全結(jié)腸系膜切除；(5)符合惡性腫瘤手術(shù)腫瘤無接觸原則。

綜上，改良中間入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，可避免損傷血管，降低結(jié)腸癌活性指標(biāo)水平，術(shù)后并發(fā)癥較少。