馬偉龍，孫若然

(杞縣人民醫(yī)院 骨科，河南 開封 475200)

股骨粗隆間骨折是骨科常見病，多發(fā)于老年患者，其多由低能量損傷所致，患者多伴有疼痛、腫脹等，若不及時(shí)治療，可引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，且易引起骨質(zhì)畸形愈合，影響患者正常生活[1]。手術(shù)是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要方式，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFNA)內(nèi)固定是常用的治療方法。本研究旨在探討老年股骨粗隆間骨折患者接受兩種內(nèi)固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年7月杞縣人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者105例作為研究對象，按照治療方法分為PFNA組(53例)和DHS組(52例)。PFNA組男29例，女24例；年齡60～78(67.86±3.13)歲；受傷原因包括交通事故21例，高處墜落19例，摔傷13例；損傷部位為左側(cè)33例，右側(cè)20例。DHS組男27例，女25例；年齡60～79(69.32±3.04)歲；受傷原因包括交通事故19例，高處墜落21例，摔傷12例；損傷部位為左側(cè)31例，右側(cè)21例。兩組性別、年齡、受傷原因、損傷部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)杞縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等臨床檢查確診為股骨粗隆間骨折；②具有手術(shù)指征；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松；②病理性骨折；③髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重外傷史及手術(shù)史；④關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折；⑤嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑥臨床資料不全；⑦血液系統(tǒng)疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1PFNA組 接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒；于患側(cè)股骨大粗隆頂端處做一手術(shù)切口，促使股骨大粗隆及骨折端充分暴露；C型臂X線機(jī)下，復(fù)位骨折端，并將導(dǎo)針放置于股骨大粗隆頂點(diǎn)前1/3與后2/3處；對股骨近端充分?jǐn)U髓，置入PFNA主釘，并將導(dǎo)針置于股骨頭中下1/3處，C型臂X線顯示導(dǎo)針位于股骨頭頸之間后，沿導(dǎo)針置入螺旋刀片，為旋入遠(yuǎn)端固定螺釘進(jìn)行固定處理；待復(fù)位、固定滿意后，止血，沖洗，置入引流管，縫合。

1.3.2DHS組 接受DHS內(nèi)固定治療。取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒；于股骨大粗隆處做一手術(shù)切口，暴露股骨大粗隆及骨折端；復(fù)位骨折端，于股骨大粗隆頂點(diǎn)下方2～3 cm處采用導(dǎo)針(1～2枚)進(jìn)行固定，攻絲擴(kuò)孔，放入DHS主釘，套入鋼板并固定于股骨干外側(cè)；確保復(fù)位、固定良好，止血，沖洗，置入引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率 運(yùn)用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表對兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評估，滿分100分。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患者疼痛、腫脹、壓痛感等臨床癥狀基本消失，Harris評分>90分；良，患者臨床癥狀基本消失，Harris評分為70～90分；差，Harris評分<70分。

1.4.2手術(shù)基本情況 包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.4.3并發(fā)癥 記錄術(shù)后髖內(nèi)翻、感染、股骨頭壞死發(fā)生情況。

1.4.4骨代謝標(biāo)志物水平 術(shù)前及術(shù)后7 d，Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of procollagen typeⅠ，PⅠNP)、β-膠原降解產(chǎn)物(beta-crosslaps，β-CTx)水平。收集空腹靜脈血3 mL，離心取上清液，采用羅氏公司E170電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒測定。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率PFNA組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較(n，%)

2.2 手術(shù)情況PFNA組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間較DHS組短，術(shù)中出血量較DHS組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組感染1例，股骨頭壞死1例；DHS組感染3例，髖內(nèi)翻2例，股骨頭壞死4例。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率[3.77%(2/53)]低于DHS組[16.98%(9/48)](χ2=4.970，P=0.026)。

2.4 骨代謝標(biāo)志物術(shù)前兩組血清PⅠNP、β-CTx水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組血清PⅠNP水平較術(shù)前升高，且PFNA組高于DHS組，血清β-CTx水平較前下降，且PFNA組低于DHS組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d骨代謝標(biāo)志物水平比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨損傷，發(fā)病率較高，約占股骨近端骨折的50%，且隨著我國老齡化加劇，呈逐年升高趨勢，易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[2-3]。

DHS內(nèi)固定操作簡單，其通過滑動拉力螺釘、側(cè)方套管、鋼板等工具，固定骨折部位，改善患者髖關(guān)節(jié)功能障礙。但其手術(shù)骨量丟失較多，可引起股骨頸變短、肢體縮短，且其采用內(nèi)側(cè)作為支撐點(diǎn)，鋼板容易斷裂，影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。與DHS相比，PFNA屬于髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，由側(cè)方骨皮質(zhì)固定改為髓內(nèi)中心固定，主釘位于髓腔內(nèi)，能承受較大壓力及負(fù)重，具有良好生物力學(xué)優(yōu)勢，抗旋轉(zhuǎn)、固定穩(wěn)定性良好。且其不暴露骨折端，減少破壞骨髓腔內(nèi)血運(yùn)，有效避免骨折周圍組織損傷，減少術(shù)中失血量，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4-5]。本研究結(jié)果顯示，與DHS組比較，PFNA組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率更高，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間更短，表明PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者效果顯著，能改善髖關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)時(shí)間。本研究顯示，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，表明PFNA內(nèi)固定能有效降低老年股骨粗隆間骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率，保證安全性。PFNA固定術(shù)還需注意：在進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)確觀察患者骨折部位，尤其注意是否存在隱匿骨折線，并采用加用鎖定板固定骨折斷端，以防股骨干骨折；術(shù)者進(jìn)行操作時(shí)，力度不易過大，以減少對其他組織損傷。此外，老年股骨粗隆間骨折患者多合并其他心血管疾病，應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓及心率，并進(jìn)行有效干預(yù)，且患者術(shù)后長期臥床易引發(fā)靜脈血栓，臨床需重視并及時(shí)給予有效藥物治療。

骨折愈合是一個多因素參與的過程，其中破骨細(xì)胞清除斷端骨細(xì)胞及其周圍壞死細(xì)胞后，可促使成骨細(xì)胞加快形成新骨，縮短骨愈合時(shí)間，故檢測骨代謝標(biāo)志物有助于客觀顯示骨折愈合過程[6-7]。PⅠNP是判斷骨形成代謝情況的重要指標(biāo)。β-CTx是Ⅰ型膠原代謝產(chǎn)物，骨折發(fā)生后，其水平會隨Ⅰ型膠原降解明顯升高，呈過度表達(dá)趨勢。術(shù)后7 d，PFNA組血清PⅠNP水平高于DHS組，β-CTx水平低于DHS組。前Ⅰ型膠原在成骨細(xì)胞中合成，經(jīng)特異蛋白水解酶作用后可分解出PⅠNP。因此，上述結(jié)果表明，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可有效抑制骨吸收，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。

綜上可知，PFNA內(nèi)固定應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能提高髖關(guān)節(jié)功能，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短骨折愈合時(shí)間，保證安全性。