湯占榮

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 開封 475000)

子宮肌瘤是發(fā)生于女性結(jié)締組織及子宮平滑肌的常見良性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示，子宮肌瘤的發(fā)病高峰在40歲左右，育齡婦女的子宮肌瘤發(fā)病率高達48%，近年來發(fā)病率呈明顯增長趨勢。子宮肌瘤患者通?？沙霈F(xiàn)不規(guī)則陰道出血及盆腔壓迫癥狀，隨著肌瘤體積的逐漸增大，可壓迫患者膀胱，后期可能發(fā)生尿頻、尿急等癥狀，損害女性患者身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤的重要術(shù)式，對手術(shù)者操作要求極高，且會損傷會陰部解剖結(jié)構(gòu)，可能影響卵巢功能[3]。因此，根據(jù)子宮肌瘤類型、大小等選擇個性化手術(shù)具有重要意義。經(jīng)腹子宮切除術(shù)是子宮肌瘤的經(jīng)典術(shù)式之一，傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大，容易使炎癥因子水平升高，且術(shù)后可導(dǎo)致卵巢早衰。次全子宮切除術(shù)僅切除患者部分宮頸，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險遠低于全子宮切除術(shù)，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，更加符合微創(chuàng)手術(shù)理念。本研究主要探討經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤患者的效果，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年3月開封市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的292例子宮肌瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式將其分為對照組和觀察組，每組146例。對照組：年齡為40～52歲，平均(45.68±3.65)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為23～27 kg·m-2，平均(25.21±1.42)kg·m-2；病程為7～16個月，平均(13.61±2.06)個月；子宮體積為96～144 mm3，平均(118.32±23.72)mm3；孕次1～3次，平均(2.26±0.32)次；肌瘤直徑為4.6～9.5 cm，平均(6.5±1.2)cm；單發(fā)82例，多發(fā)64例；黏膜下肌瘤39例，漿膜下肌瘤49例，肌壁間瘤58例。觀察組：年齡為39～54歲，平均(44.51±3.65)歲；BMI為23～28 kg·m-2，平均(26.18±2.17)kg·m-2；病程為8～15個月，平均(13.62±3.16)個月；子宮體積為98～145 mm3，平均(114.12±23.45)mm3；孕次為1～3次，平均(2.29±0.51)次；肌瘤直徑為4.3～9.7 cm，平均(6.4±1.0)cm；單發(fā)79例，多發(fā)67例；黏膜下肌瘤35例，漿膜下肌瘤50例，肌壁間瘤61例。兩組患者年齡、BMI、病程、子宮體積、孕次、肌瘤直徑、發(fā)病部位及子宮肌瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經(jīng)超聲、宮腔鏡及術(shù)中快速冷凍切片診斷為子宮肌瘤；(2)近3個月服用非甾體抗炎及激素類藥物；(3)經(jīng)期紊亂、不規(guī)則出血、子宮增大及盆腔腫塊等癥狀；(4)子宮肌瘤數(shù)量≤5個，肌瘤直徑<10 cm；(5)年齡30～59歲。

1.2.2排除標準 (1)病理診斷為子宮腺肌癥、內(nèi)膜非典型增生或其他惡性腫瘤；(2)慢性盆腔炎；(3)有生育要求；(4)近3個月內(nèi)接受內(nèi)分泌治療；(5)盆腔手術(shù)史；(6)血液系統(tǒng)疾?。?7)認知障礙或精神病史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)切開腹壁組織后探查盆腔及腹腔組織及器官，明確病灶部位及大小等。通過卵巢韌帶下方提拉子宮兩側(cè)，組織鉗提拉圓韌帶顯露前腹膜，并在距子宮附著點上方切斷圓韌帶，將遠側(cè)端縫合處理。剪開膀胱腹膜，處理子宮骶主韌帶，并切除子宮血管、闊韌帶及子宮，最后縫合陰道斷端、腹壁。

1.3.2觀察組 接受經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)。取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)切開腹壁組織后探查盆腔及腹腔組織及器官，明確病灶部位及大小等；通過卵巢韌帶下方提拉子宮兩側(cè)，組織鉗提拉圓韌帶并在距宮角1 cm處剪斷，然后剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質(zhì)部，顯露前腹膜，翻出子宮后分離宮旁組織，結(jié)扎、切斷子宮輸卵管及宮峽部上方子宮動靜脈，向下楔行切除子宮體?？p合漿肌層，并將子宮復(fù)位。

1.4 觀察指標

1.4.1手術(shù)指標 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間。

1.4.2卵巢功能指標 通過超聲檢測患者手術(shù)前后竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)。抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清雌二醇(estradiol，E2)及卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平。

1.4.3炎癥因子指標 通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，放射免疫分析法檢測白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin，IL-8)。

1.4.4并發(fā)癥 記錄術(shù)后并發(fā)癥(胃腸道反應(yīng)、皮下氣腫、靜脈血栓及感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 卵巢功能術(shù)后，兩組AFC均較術(shù)前減少，E2均較術(shù)前降低，F(xiàn)SH均較術(shù)前升高，且觀察組AFC多于對照組，E2高于對照組，F(xiàn)SH低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后卵巢功能指標比較

2.3 炎癥因子術(shù)后，兩組VEGF均較術(shù)前減少，IL-6、IL-8均較術(shù)前增高，且觀察組VEGF、IL-6及IL-8低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子指標比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對照組胃腸道反應(yīng)12例，皮下氣腫12例，靜脈血栓10例，感染5例；觀察組胃腸道反應(yīng)4例，皮下氣腫2例，靜脈血栓2例，感染4例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%(12/146)，低于對照組的26.7%(39/146)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是雌激素依賴性生長的良性腫塊，多數(shù)患者臨床癥狀輕微或不明顯，部分患者可出現(xiàn)經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血及腹痛等癥狀。隨著子宮肌瘤體積增大，可逐漸導(dǎo)致膀胱壓迫癥狀[4]。針對子宮肌瘤患者，臨床應(yīng)根據(jù)肌瘤部位、體積、類型等選擇個體化手術(shù)，目前多采用子宮肌瘤切除聯(lián)合局部動脈栓塞等方式進行治療。由于大部分子宮肌瘤患者病理類型屬于子宮肌壁間或黏膜下，因此傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療肌瘤的經(jīng)典術(shù)式，主要包括全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。其中全子宮切除術(shù)一般用于無生育需求的中老年女性，但由于術(shù)中切斷子宮上動靜脈，損傷卵巢血管結(jié)構(gòu)，影響卵巢分泌功能，部分患者在子宮切除后發(fā)生卵巢組織粘連，加上卵巢供血減少而出現(xiàn)卵巢早衰，提早步入圍絕經(jīng)期。研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)切除子宮體、子宮頸組織，破壞卵巢動脈吻合支結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者卵巢調(diào)節(jié)功能受到影響，使卵巢功能過早衰竭，出現(xiàn)黃體功能不全癥狀[5-6]。次全子宮切除術(shù)是臨床推薦術(shù)式，術(shù)中操作簡單，手術(shù)風(fēng)險更低，術(shù)中只需在子宮峽部離斷子宮體，對子宮附件及周圍組織損傷小。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門通氣時間均短于對照組，出血量更少，有利于患者早日出院。由于術(shù)中保留子宮頸，盆腔解剖結(jié)構(gòu)未受影響，子宮對卵巢的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用尚未完全打破[7]。本研究顯示，術(shù)后觀察組AFC多于對照組，E2高于對照組，F(xiàn)SH低于對照組，提示次全子宮切除術(shù)對患者體內(nèi)甾體激素的合成及卵泡發(fā)育影響更小，能夠減輕對子宮肌瘤患者卵巢功能的損傷。次全子宮切除術(shù)有助于維持雌激素水平的穩(wěn)定，與全子宮切除術(shù)相比較，次全子宮切除術(shù)不切除子宮下動脈供血，保留子宮頸部，手術(shù)創(chuàng)傷更小，能夠減輕機體炎癥反應(yīng)。本研究中兩組血清IL-6、IL-8水平均較術(shù)前增高，且觀察組IL-6及IL-8水平低于對照組，進一步證實上述結(jié)論。因此，該術(shù)式適合具有生育要求的女性患者。本研究同時發(fā)現(xiàn)，兩組VEGF水平均較術(shù)前降低，且觀察組VEGF低于對照組。VEGF作為血管內(nèi)皮細胞生長因子，能夠加快腫瘤生長，而本研究結(jié)果提示兩種術(shù)式均可以有效清除肌瘤，抑制腫瘤細胞生長及血液供應(yīng)，對于降低肌瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。另外，在次全子宮切除術(shù)中保留的宮頸組織有助于分泌陰道黏液，術(shù)中通過重建盆腔腹膜，能夠在一定程度上改善女性生育能力，保護盆腔器官，術(shù)后恢復(fù)更快，降低盆腔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性更高。