胡保芳

(確山縣人民醫(yī)院，駐馬店 463200)

應(yīng)激性高血糖是指在手術(shù)、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血及燒傷等有害刺激的作用下，機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子和下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，糖代謝改變，血糖升高[1]。應(yīng)激性高血糖發(fā)生可通過(guò)多種途徑損傷機(jī)體，引起機(jī)體感染等多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。因此，如何選擇合適的方式控制患者高血糖狀況，防止多臟器損傷及嚴(yán)重感染，對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[2]。目前，臨床上多采用胰島素治療應(yīng)激性高血糖，靜脈微量泵入和皮下注射是常用的治療方式，均有一定的治療效果[3]。研究顯示[4]，嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者往往合并電解質(zhì)紊亂，如血清K+、Ca2+濃度紊亂。胰島素治療可直接刺激Na+-K+-ATP酶活性，促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，改善血鉀水平。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，探究胰島素治療對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者血糖水平影響的相關(guān)性研究較多，而探究胰島素微量泵入治療對(duì)應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的研究較少。基于此，本研究對(duì)82例嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者展開(kāi)研究，比較胰島素靜脈微量泵入與皮下注射的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選擇2016年7月～2018年6月在本院就診的82例嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組41例。A組：男性22例，女性19例；年齡35～60歲，平均年齡(48.72±6.72)歲；創(chuàng)傷類型：雙側(cè)額顳部腦挫傷17例，單側(cè)額顳部腦挫傷24例。B組：男性21例，女性20例；年齡35～61歲，平均年齡(48.74±6.73)歲；創(chuàng)傷類型：雙側(cè)額顳部腦挫傷16例，單側(cè)額顳部腦挫傷25例。兩組性別、年齡、創(chuàng)傷類型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可對(duì)比性?；颊呒捌浼覍倬孕泻炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：至少2次測(cè)得的靜脈血糖水平超標(biāo)(空腹血糖值≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖值≥11.1 mmol/L)者；糖化血紅蛋白(HbAlc)水平<6.5%者；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≤8分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、糖尿病史者；伴其他重要臟器損傷者；心臟或肝腎功能異常者；在ICU住院時(shí)間<24 h者。

1.2 方法

A組采用間斷性皮下注射生物合成人胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120026，規(guī)格：400 U/10 ml)：選擇注射部位為上臂外側(cè)皮下脂肪層，常規(guī)消毒注射部位，用1 ml注射器抽取胰島素。根據(jù)血糖水平，皮下注射相應(yīng)劑量的胰島素。血糖水平≥16.5 mmol/L，皮下注射胰島素8 U；14 mmol/L≤血糖水平<16.5 mmol/L，皮下注射胰島素6 U；血糖水平<14.0 mmol/L，皮下注射胰島素4 U。B組采用靜脈微量泵入胰島素：入院后，患者建立靜脈通道，使用注射器抽取重組人胰島素注射液(通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020092，規(guī)格：3 ml∶300單位)40 U+0.9%氯化鈉注射液40 ml。注射器連接一次性延伸輸液管，氣體排空后，再將輸液管一端連接至MINIMED 712型微量注射泵(美國(guó)美敦力公司)的注射器槽中，與靜脈通路連接好，調(diào)節(jié)微量注射泵的泵入量和泵入速度，之后持續(xù)靜脈泵入胰島素。初始泵入：若患者血糖在10.0～13.9 mmol/L，快速靜脈推注2 ml，泵入速度為2 ml/h；若患者血糖在14.0～16.5 mmol/L，快速靜脈推注 4 ml，泵入速度為2 ml/h；若患者血糖>16.5 mmol/L，快速靜脈推注4 ml，泵入速度為4 ml/h。期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次(指尖快速血糖監(jiān)測(cè)方法)，當(dāng)血糖下降幅度>3.9 mmol/L時(shí)或當(dāng)指尖快速血糖<13.9 mmol/L時(shí)，胰島素用量減少一半，直至血糖降至8.3～10.0 mmol/L時(shí)，維持泵入速度；當(dāng)血糖<8.3 mmol/L時(shí)，建議改為皮下注射或小劑量維持，避免發(fā)生低血糖。兩組均于治療7天時(shí)評(píng)估效果。需要注意的是，患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)多汗、抽搐甚至昏迷等，應(yīng)立即暫停胰島素泵入治療，進(jìn)行緊急處理，給予50%葡萄糖快速推入，并嚴(yán)密觀察患者病情，遵醫(yī)囑合理用藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 記錄兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素總用量。采用(上海)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀測(cè)定血糖，目標(biāo)血糖為8～10 mmol/L。若血糖值連續(xù)2次測(cè)量均達(dá)標(biāo)，則血糖穩(wěn)定。② 血清K+、Ca2+濃度：入住ICU后常規(guī)抽取兩組治療前及治療7天時(shí)靜脈血，采用日立7170A型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清K+、Ca2+濃度。③ 預(yù)后情況：統(tǒng)計(jì)兩組治療后膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、院內(nèi)感染發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素總用量

與A組相比，B組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素總用量均較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素總用量對(duì)比

2.2 血清K+、Ca2+濃度

與A組對(duì)比，B組治療后K+濃度較低，Ca2+濃度較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前和治療后血清K+、Ca2+濃度對(duì)比

2.3 預(yù)后情況

與A組相比，B組膿毒血癥、MODS、院內(nèi)感染發(fā)生率及病死率均較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比n=41, n(%)

3 討論

機(jī)體一旦遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，將產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，激活一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增強(qiáng)生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等反向調(diào)節(jié)激素分泌，產(chǎn)生胰島素抵抗，進(jìn)而誘發(fā)血糖代謝紊亂，引起應(yīng)激性高血糖，增加水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，加重炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷，影響患者預(yù)后[5]。因此，采取有效的血糖干預(yù)措施，降低多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后尤為重要。

胰島素是臨床治療糖尿病的常用藥物，可通過(guò)降低促炎細(xì)胞因子濃度，促進(jìn)抗感染細(xì)胞因子濃度增加，穩(wěn)定細(xì)胞因子狀態(tài)，還可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成，抑制黏附因子-1與核因子-κB生成[6-7]。本研究中，B組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)及胰島素總用量均少于A組，提示靜脈微量泵入胰島素可有效縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少胰島素用量，減少低血糖發(fā)生。皮下注射胰島素可在30 min內(nèi)起效，給藥后2～4 h達(dá)到藥物濃度峰值，且持續(xù)時(shí)間6～8 h[8]。但該治療方案用藥易出現(xiàn)吸收不良情況，造成胰島素?zé)o法迅速起效，影響治療效果；同時(shí)胰島素半衰期為4 h左右，反復(fù)注射用藥易造成胰島素蓄積，機(jī)體循環(huán)改善后具有較高的遲發(fā)性低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生神經(jīng)元水腫、變性[9]。靜脈微量泵入胰島素是全電腦控制，泵入后即可立即起效，且很快被肝臟代謝清除，半衰期3～5 min，有利于應(yīng)激性高血糖的干預(yù)與控制；同時(shí)微量持續(xù)輸注小劑量胰島素的過(guò)程中，可根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)胰島素輸注速度，保證均衡輸入胰島素，具有起效快、給藥平穩(wěn)等特點(diǎn)，可控制血糖水平，縮短血糖控制時(shí)間[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，B組K+濃度低于A組，Ca2+濃度高于A組。表明靜脈泵入胰島素治療可改善應(yīng)激性高血糖患者電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。分析其原因?yàn)?，胰島素糾正高血糖的同時(shí)，激活了細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶。葡萄糖合成糖原時(shí)，需要K+參與，促進(jìn)K+內(nèi)流，使得細(xì)胞內(nèi)K+濃度增加，因此血清中K+濃度降低。此外，本研究還探究了胰島素靜脈泵入治療對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，B組膿毒血癥、MODS、院內(nèi)感染發(fā)生率及病死率均低于A組。表明靜脈微量泵入胰島素可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。靜脈微量泵入胰島素可在一定程度上縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，且保持外源性胰島素持續(xù)恒定泵入，可穩(wěn)定下降血糖水平，減少低血糖發(fā)生，且具有較高的安全系數(shù)，可改善患者預(yù)后[12]。

綜上，相較于皮下注射胰島素治療，靜脈微量泵入胰島素可有效縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少胰島素用量，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。