孫綿綿

(黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院麻醉科，鄭州 410003)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢手術(shù)常用的麻醉手段，超聲輔助下實(shí)施具有實(shí)時、可視、成功率高等特點(diǎn)。近年來隨著超聲技術(shù)不斷完善、成熟，該麻醉手段應(yīng)用更為廣泛[1]。但據(jù)臨床報(bào)道，臂叢神經(jīng)阻滯中不同濃度的麻醉藥物效果不一，且存在誘發(fā)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2]。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥物，具有低毒性、感覺與運(yùn)動分離性好等特點(diǎn)，同時具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但高濃度會影響神經(jīng)血供，不良反應(yīng)顯著，濃度過低麻醉效果不理想[3]。因此，選擇最佳麻醉劑量是臨床研究熱點(diǎn)之一。本研究旨在觀察0.3%羅哌卡因在橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年10月本院橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)和對照組(n=41)。觀察組男24例，女18例，年齡31～54歲，平均年齡(42.61±5.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.7～25.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.04±1.20) kg/m2；對照組男23例，女18例，年齡30～54歲，平均年齡(42.08±5.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.5～25.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.96±1.23) kg/m2。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折者；新鮮骨折者；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；有麻醉藥物過敏史者；糖尿病者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；精神異常者。

1.3 方法

入手術(shù)室后均持續(xù)面罩吸氧、監(jiān)測生命體征。觀察組采用0.3%鹽酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20153781，規(guī)格：10 ml∶50 mg)超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。首先，靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 ml∶10 mg)、1 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg)。平臥，消毒皮膚，以二維便攜式超聲儀系統(tǒng)(武漢超信電子工程有限公司)定位，探頭套無菌手套，頻率6～13 MHz，調(diào)節(jié)參數(shù)至獲取最佳影像，超聲輔助下以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至目標(biāo)神經(jīng)，注射20 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液。對照組給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液，操作、劑量同觀察組。

1.4 麻醉效果評價

差：疼痛顯著，需加用芬太尼>3 μg/kg，改全身麻醉；良好：術(shù)中疼痛輕微或無痛，無需或僅需加少量芬太尼即可完成手術(shù)[4]。

1.5 觀察指標(biāo)

① 麻醉效果。② 兩組肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間。③ 兩組并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組差2例，良好40例；對照組差1例，良好40例。觀察組良好率[95.24%(40/42)]與對照組[97.56%(40/41)]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.001，P=0.983)。

2.2 感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間

觀察組肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間

2.3 并發(fā)癥

觀察組惡心1例；對照組煩躁3例，嗜睡2例，惡心3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.38%(1/42)]低于對照組[19.51%(8/41),χ2=4.651，P=0.031]。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折是臨床常見骨折類型，患者腕部壓痛、腫脹顯著，臨床治療中常采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其定位準(zhǔn)確，能提高麻醉成功率。羅哌卡因是一種新型局麻藥物，與常規(guī)布比卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但安全性較高。不過相關(guān)研究指出，局麻藥物都存在一定的神經(jīng)毒性。羅哌卡因能減少血供，可能會增加神經(jīng)內(nèi)血供失代償風(fēng)險(xiǎn)，造成神經(jīng)功能損傷[5-6]。

0.3%～5%濃度羅哌卡因是臨床常用的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案，有研究表明，不同濃度羅哌卡因均可達(dá)理想臂叢神經(jīng)阻滯效果，隨濃度增加，麻醉起效加快，但阻滯持續(xù)時間延長[7-8]。本研究在橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中分別予以0.3%羅哌卡因和0.5%羅哌卡因，通過對比發(fā)現(xiàn)，觀察組良好率及肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與上述研究結(jié)果近似，證實(shí)低濃度羅哌卡因不會影響麻醉效果及感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間。此外，有研究表明，盡管高濃度羅哌卡因麻醉起效迅速，但不良反應(yīng)顯著，應(yīng)視情況選取低濃度方案[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組僅1例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中采用0.3%羅哌卡因能降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時，麻醉中采用超聲系統(tǒng)輔助可精準(zhǔn)定位確保羅哌卡因均勻擴(kuò)散至目標(biāo)神經(jīng)周圍，促使充分浸潤神經(jīng)，利于減少穿刺操作、容量因素等對麻醉效果的影響，可提高羅哌卡因使用有效率，確保麻醉效果。

綜上可知，0.3%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者感覺阻滯麻醉中效果良好，降低濃度不會影響感覺阻滯起效時間、藥效持續(xù)時間，且能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。