馬雪燕 陳 燕

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 河北唐山 063000

異位妊娠(EP)是指受精卵著床在子宮腔以外，又稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最多見，是早期妊娠婦女死亡的主要原因。近年來，因輔助檢查的進(jìn)步、腔鏡技術(shù)的成熟、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，使異位妊娠患者的病死率逐年下降，但發(fā)病率仍在增加，且呈逐漸年輕化趨勢。因此，患者更關(guān)心治療后再次妊娠情況。本研究回顧性分析了隨訪成功且有生育要求的179例輸卵管妊娠患者治療后的再妊娠情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2014年1月～2017年12月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、明確診斷為輸卵管妊娠并完成治療的患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間截止于2019年12月，選取隨訪成功且有生育要求的患者179例為研究對象。分為藥物治療組62例，手術(shù)治療組117例(保留輸卵管65例及切除輸卵管52例)。

藥物治療組的患者通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮附件超聲聯(lián)合血清人絨毛促性腺激素(HCG)連續(xù)定量分析監(jiān)測，同時(shí)排除其他常見的婦科急腹癥，如黃體破裂、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)等，確診為輸卵管妊娠；手術(shù)治療組患者均根據(jù)術(shù)中所見并結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)明確診斷。兩組患者入院時(shí)基本情況(年齡、孕次、產(chǎn)次)及疾病臨床特征(停經(jīng)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、腹痛時(shí)間)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況及臨床特征比較

1.2治療方法

1.2.1藥物治療組 包括分次給藥及單次給藥 。單次給藥：甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2·d單次肌注，肌注后的第4、7日測血HCG，如下降<15%，再次給予50mg/m2·d單次肌注，繼續(xù)監(jiān)測血HCG；若血HCG下降超過15%，每周監(jiān)測血HCG直至正常水平。分次給藥：MTX 1mg/Kg于第1、3、5、7天肌注；第2、4、6、8天肌注0.1mg/Kg四氫葉酸解毒。肌注MTX當(dāng)天測血HCG，持續(xù)監(jiān)測直至血HCG較前一次下降15%，中止MTX治療，每周監(jiān)測血HCG直至正常水平。

1.2.2手術(shù)治療 包括經(jīng)腹及腔鏡手術(shù)，根據(jù)是否保留輸卵管分為保留輸卵管及切除輸卵管手術(shù)。

1.3隨訪內(nèi)容 患者有無生育要求；是否再妊娠，再妊娠時(shí)間；是否為試管嬰兒；是否再患異位妊娠疾病。

2 結(jié)果

2.1患者經(jīng)藥物及手術(shù)治療后的再妊娠情況 藥物治療組自然妊娠29例，手術(shù)治療組36例，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.489P<0.05)；藥物治療組重復(fù)異位妊娠患者6例，手術(shù)治療組18例，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.137P>0.05)。見表2。

表2 不同治療方式患者再妊娠情況(例[%])

2.2手術(shù)治療患者再妊娠情況 行保留輸卵管手術(shù)患者正常宮內(nèi)妊娠高于切除輸卵管手術(shù)患者(36.9%：23.1%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.600 ，P>0.05)；重復(fù)異位妊娠高于切除輸卵管手術(shù)患者(21.5%：7.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.255，P<0.039)。見表3。

表3 不同手術(shù)治療方式患者再妊娠情況(例[%])

2.3輸卵管妊娠患者治療后再次自然妊娠所需時(shí)間分析 179例患者中位自然妊娠時(shí)間為29個(gè)月，藥物治療組與手術(shù)治療組患者中位自然妊娠時(shí)間分別為25月、36月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.693，P=0.000)。藥物治療組第1、2、3、5年累積再次自然妊娠率分別為72%，53%，3%，0%，手術(shù)治療組分別為90%，67%，46%，0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，藥物治療組患者自然妊娠所需的時(shí)間少于手術(shù)治療的患者。見圖1。

圖1 藥物治療與手術(shù)治療患者中位妊娠時(shí)間

3 討論

目前一些國外學(xué)者針對輸卵管妊娠的病因及診治制定了相關(guān)指南，如2018 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)發(fā)布的《輸卵管妊娠指南》[1]及2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)及早期妊娠學(xué)會(huì)(AEPU)發(fā)布的《異位妊娠的診斷和管理指南》[2]，這些指南對于輸卵管妊娠的診治從循證醫(yī)學(xué)角度提供了理論依據(jù)，使該病的診療更加合理規(guī)范，從而使異位妊娠的病死率明顯下降，但是近年來，異位妊娠的發(fā)病率升高，且患病人群逐漸年輕化[3]，因此人們的關(guān)注點(diǎn)已經(jīng)從如何降低病死率漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熀蟮纳闆r，具體表現(xiàn)為能否正常宮內(nèi)受孕、再次正常妊娠需要多長時(shí)間或者此后是否易患輸卵管妊娠。

本文主要分析因輸卵管妊娠入院且有生育要求的患者治療后的再妊娠情況。隨訪中發(fā)現(xiàn)，藥物治療患者再次自然宮內(nèi)妊娠率高于手術(shù)治療患者(46.8%：30.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且藥物治療患者再次正常宮內(nèi)受孕所需中位時(shí)間較手術(shù)治療的患者短，表明MTX化療方案對患者的生育能力無明顯影響，既往也有研究認(rèn)為MTX治療未破裂異位妊娠，有益于再次宮內(nèi)妊娠，但是與手術(shù)治療相比，藥物的治療時(shí)間長，住院時(shí)間增加[4]。

關(guān)于保留輸卵管與切除輸卵管手術(shù)比較，有報(bào)道認(rèn)為將輸卵管切開后取出胚胎并保留輸卵管的手術(shù)方式，可保留輸卵管的完整性，增加部分患者正常宮內(nèi)受孕的機(jī)會(huì)，但被保留的輸卵管再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)相對于健側(cè)更高[5],同時(shí)保留輸卵管手術(shù)增加了患者的隨訪次數(shù)及發(fā)生持續(xù)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究中，保留輸卵管手術(shù)患者再次發(fā)生異位妊娠的情況高于切除輸卵管手術(shù)患者(21.5%：7.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.039)；在正常宮內(nèi)受孕的成功率方面，保留輸卵管患者中成功率為36.9%，切除輸卵管患者為23.1%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此輸卵管開窗取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)比較，雖維持了患者的正常解剖結(jié)構(gòu)，能有效保留患者生育功能，但是患側(cè)輸卵管再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防，在臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合考慮選擇合適的手術(shù)方式。

總之，輸卵管妊娠患者經(jīng)藥物治療后再次正常宮內(nèi)受孕的成功率較手術(shù)治療高;重復(fù)異位妊娠發(fā)生率無明顯差異；患者經(jīng)保留輸卵管治療后再次宮內(nèi)妊娠幾率與切除輸卵管治療無明顯差異，但保留輸卵管術(shù)后的患者再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較切除輸卵管患者高，術(shù)后需嚴(yán)格隨診，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格告知，當(dāng)再次出現(xiàn)停經(jīng)、陰道少量出血或下腹隱痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，盡早排除異位妊娠的可能。