屈媛怡 孫勍 沈?qū)W強(qiáng) 陳元星 孫悍軍

耳鳴是一種常見的聽覺紊亂情況，發(fā)生率較高[1]。特發(fā)性耳鳴是臨床上原因不明的一類耳鳴，是沒有外界聲源時(shí)所感知的聲音，可伴有或不伴有聽力下降及不良心理反應(yīng)，可以急性或慢性起病，病情可以進(jìn)展或靜止[2]。耳鳴患者中約有90%的患者為特發(fā)性耳鳴，它是臨床上最常見的耳鳴類型[3～5]。耳鳴發(fā)生后，給患者的日常生活帶來困擾，易導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，需積極治療。掩蔽療法、習(xí)服療法是兩種常用的耳鳴治療方法，本研究探討了耳鳴掩蔽和習(xí)服治療在耳鳴治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月我院耳鼻喉科收診的120例特發(fā)性耳鳴患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組60例。A組年齡20～64歲，平均年齡42.13±10.34歲，男31例，女29例；B組年齡20～63歲，平均年齡41.78±10.29歲，男32例，女28例。年齡、性別在組間比較，P＞0.05，具有可比性。A組患者病程3個(gè)月～24年5個(gè)月，平均病程（8.2±1.7）年，B組病程5個(gè)月～20年，平均病程（7.8±2.6）年，病程在組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)聽力檢查、耳內(nèi)鏡檢查，證實(shí)為特發(fā)性耳鳴，均為首次發(fā)?。唬?）年齡18～65歲；（3）病程均為＞3個(gè)月的非急性耳鳴，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；（4）神志清醒，可配合完成研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在耵聹栓塞、鼓膜穿孔、中耳積液等明確外耳、中耳病變的患者；（2）耳外傷史、遺傳性疾病、內(nèi)耳畸形、聽神經(jīng)瘤患者；（3）腮腺炎病史、藥物性聾患者；(4)近一月內(nèi)采用糖皮質(zhì)激素治療患者；（5）存在嚴(yán)重抑郁癥或其他精神性疾??；（6）嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 方法

A組實(shí)施耳鳴掩蔽療法，根據(jù)患者聽力損失情況，采取窄帶噪音、白噪音等作為掩蔽聲音，掩蔽聲音的強(qiáng)度超過患者聽力閾值10 dB即可完全掩蔽，每天進(jìn)行4次掩蔽治療，每次持續(xù)10～20分鐘。持續(xù)治療12個(gè)月。

B組實(shí)施耳鳴習(xí)服療法，具體為：（1）心理干預(yù)：與患者溝通，了解患者的內(nèi)心顧慮，對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并告知患者耳鳴出現(xiàn)原因，引導(dǎo)患者正確對(duì)待耳鳴，使其逐漸適應(yīng)耳鳴。為患者講解習(xí)服治療的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)習(xí)服治療的重要作用。（2）轉(zhuǎn)移注意力：與患者交談或引導(dǎo)其做感興趣的事情，將患者注意力從耳鳴方面轉(zhuǎn)移開。（3）放松訓(xùn)練：采用手機(jī)軟件、收音機(jī)等設(shè)備，為患者播放自然界的聲音，如流水聲、雨聲、鳥鳴聲、海浪聲等，讓患者輕輕閉上雙眼，放松身體，每天2次，每次持續(xù)20～30分鐘。（4）不完全掩蔽：采用低強(qiáng)度的寬帶噪音進(jìn)行不完全掩蔽治療，響度控制在患者既可聽到耳鳴聲又可聽到寬帶噪音為宜，每天治療2次，每次持續(xù)1小時(shí)，持續(xù)治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的總有效率、耳鳴響度評(píng)分、耳鳴致殘?jiān)u分、純音聽閾值、心理狀況評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：以治愈、顯效、有效和無效四個(gè)等級(jí)來劃分。（1）痊愈：耳鳴癥狀完全消失；（2）顯效：耳鳴程度降低至少兩個(gè)級(jí)別或“完全適應(yīng)”；（3）有效：耳鳴程度降低一個(gè)級(jí)別；（4）無效：耳鳴癥狀未見好轉(zhuǎn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

耳鳴響度評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估，在數(shù)字0～10中選擇1個(gè)數(shù)字表示自身耳鳴響度，對(duì)應(yīng)0～10分，得分越高，耳鳴越嚴(yán)重。

耳鳴致殘?jiān)u分[6]：采用耳鳴殘疾度量表（tinhitus handicap inventory，THI）評(píng)估，量表分值范圍為0～100分，得分與耳鳴致殘程度呈正比。

純音聽閾值：采用純音聽力計(jì)進(jìn)行測(cè)定，測(cè)試頻率為0.125、0.5、1、2、4、8 kHz。

心理狀況評(píng)分[7]：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估，兩份量表的分值范圍均為0～100分，得分與焦慮程度、抑郁程度呈正比。

生活質(zhì)量評(píng)分[8]：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表（WHO quality of life brief scale，WHOQOLBREF）評(píng)估，量表分為4個(gè)維度，即生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系，單個(gè)維度分值范圍為0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（±s），行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

治療后6個(gè)月、12個(gè)月，B組的總有效率均顯著高于A組（P＜0.05），見表1。

2.2 耳鳴響度評(píng)分、耳鳴致殘?jiān)u分比較

兩組的耳鳴響度評(píng)分、耳鳴致殘?jiān)u分在治療后均較治療前降低，而治療后的耳鳴響度評(píng)分、耳鳴致殘?jiān)u分B組顯著低于A組（P＜0.05），見表2。

2.3 平均聽閾值比較

兩組各個(gè)頻率（0.125、0.5、1、2、4、8 kHz）的平均聽閾值在治療前后以及兩組間比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

表1 總有效率比較[例(%)]

表2 耳鳴響度評(píng)分、耳鳴致殘?jiān)u分比較（分）

表3 心理狀況評(píng)分比較（分）

表4 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.4 心理狀況評(píng)分比較

兩組的焦慮、抑郁評(píng)分在治療后均低于治療前，而治療后的焦慮、抑郁評(píng)分B組均顯著低于A組（P＜0.05），見表3。

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組的生活質(zhì)量評(píng)分在治療后均顯著高于治療前（P＜0.05），而治療后的生活質(zhì)量評(píng)分B組顯著高于A組（P＜0.05），見表4。

3 討論

耳鳴是耳鼻喉科常見疾病，其發(fā)生原因較多、較復(fù)雜，隨著近年來社會(huì)環(huán)境的改變，耳鳴的患病率出現(xiàn)增高趨勢(shì)，國外報(bào)道顯示，耳鳴患病率約為10%～15%，我國約有1億人出現(xiàn)耳鳴癥狀[9，10]。特發(fā)性耳鳴是一種最常見的耳鳴類型，在耳鳴患者中占比超過90%，臨床上常將耳鳴代指特發(fā)性耳鳴，肌肉痙攣、血管搏動(dòng)等因素導(dǎo)致的客觀性耳鳴不被包括在內(nèi)[11，12]。特發(fā)性耳鳴患者往往伴隨不同程度的焦慮抑郁情緒，影響睡眠，對(duì)患者的學(xué)習(xí)及工作造成嚴(yán)重影響，臨床上應(yīng)對(duì)耳鳴予以重視，在該疾病發(fā)生后給予及時(shí)治療[13]。

由于特發(fā)性耳鳴的發(fā)生原因較多，臨床上關(guān)于特發(fā)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未明確，尚缺乏針對(duì)該疾病的特效治療藥物，臨床上針對(duì)特發(fā)性耳鳴多選擇聲治療，醫(yī)生提供相應(yīng)咨詢，并給予患者適當(dāng)?shù)钠谕?，聲治療是一個(gè)合理的治療選擇[14]。Jastreboff于1996年提出耳鳴的神經(jīng)生理模型是耳鳴習(xí)服療法的理論基礎(chǔ)，并以此解釋聲治療在耳鳴治療中的作用。我國在《2012耳鳴專家共識(shí)及解讀》及建議案中均推薦應(yīng)用聲治療治療耳鳴[2]。耳鳴掩蔽療法主要是通過采用與耳鳴相似頻率的聲音完全掩蔽患者耳鳴聲，可對(duì)患者聲音傳導(dǎo)通路進(jìn)行刺激，影響其毛細(xì)胞離子通路，避免毛細(xì)胞離子通路異常而引起耳鳴，但由于掩蔽療法需要患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路正常才可發(fā)揮作用，部分耳鳴患者采取掩蔽療法無法獲得良好效果[15]。而且治療過程中掩蔽聲高于耳鳴聲，部分患者不能耐受，難以配合治療。習(xí)服療法是最早于1993年提出的綜合治療措施，主要包括心理干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練、不全隱蔽等措施，主張采用自然界的聲音，控制在不完全掩蔽耳鳴聲的強(qiáng)度，使患者在低強(qiáng)度背景聲音中逐漸適應(yīng)耳鳴聲，分散患者對(duì)耳鳴的過度關(guān)注，使患者與耳鳴聲達(dá)到和諧共存狀態(tài)，還可促使患者神經(jīng)系統(tǒng)再編碼，增加其聽覺系統(tǒng)的濾過功能，使聽覺系統(tǒng)將耳鳴聲歸為背景噪音，打破耳鳴聲與患者心理情緒之間的關(guān)聯(lián)[16，17]。習(xí)服療法采用自然界的聲音與耳鳴共存、患者聽起來感覺會(huì)更舒適，另外配合心理疏導(dǎo)、放松療法，患者更容易接受治療。

在本研究中，習(xí)服療法采用心理干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練以及不完全掩蔽治療，患者主觀感受好、依從性好、易接受治療，而且結(jié)果顯示治療后的耳鳴響度、耳鳴致殘?jiān)u分、以及焦慮抑郁評(píng)分均低于掩蔽組，治療后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于掩蔽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，習(xí)服治療用于耳鳴患者治療中的療效優(yōu)于掩蔽治療，習(xí)服治療可更加有效地減輕耳鳴程度，改善耳鳴的伴隨癥狀，有利于改善患者心理狀況，提升生活質(zhì)量。