楊仁明 黃蘇溪 肖華平 袁杰

[摘要] 目的 研究分析經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效。方法 從該院2017年5月—2019年5月接收的尿道狹窄合并尿道結(jié)石患者中方便選擇92例作為研究對(duì)象，將其分為常規(guī)組（46例，施行電切鏡冷刀術(shù)+輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）、激光術(shù)組（46例，施行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)）。分析比較兩組患者的術(shù)中出血量、碎石、手術(shù)及住院時(shí)間，并計(jì)算其手術(shù)治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療后，激光術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于常規(guī)組;碎石、手術(shù)及住院時(shí)間均短于常規(guī)組（t=4.210、6.580、6.000、3.220，P<0.05）;此外，激光術(shù)組患者的手術(shù)治療總有效率（95.65%）高于常規(guī)組（73.91%）（χ2=8.420，P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）則低于常規(guī)組（17.39%）（χ2=4.040，P<0.05）。結(jié)論 在尿道狹窄合并尿道結(jié)石治療中應(yīng)用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)可明顯減少患者的術(shù)中出血量，縮短碎石、手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞] 尿道狹窄;尿道結(jié)石;經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（a）-0052-04

Transureteroscopic Holmium Laser Surgery for the Treatment of Urethral Stricture with Urethral Calculi

YANG Ren-ming， HUANG Su-xi， XIAO Hua-ping， YUAN Jie

Department of External Medicine， Xinjiang Uygur Autonomous Region Corps Hospital， Urumqi， Xinjiang， 830000 China

[Abstract] Objective To study and analyze the clinical effect of transureteroscopic holmium laser in the treatment of urethral stricture complicated with urethral calculi. Methods From our hospital in May 2017 to May 2019 convenienient selection of 92 cases of urethral stricture combined urethral calculi patients as the research object， it can be divided into conventional group （46 cases， performing resectoscope cold knife + ureteroscope pneumatic ballistic lithotripsy）， laser surgery group （46 cases， imposed by ureteroscopy holmium laser surgery）. Intraoperative blood loss， lithotripsy， operative and hospital stay were analyzed and compared between the two groups， and the total effective rate and incidence of complications were calculated. Results After operation， the amount of intraoperative bleeding in the laser group was less than that in the routine group， and the operation and hospital stay in the laser group were shorter than those in the routine group （t=4.210， 6.580， 6.000， 3.220， P<0.05）， and the total effective rate in the laser group （95.65%） was higher than that in the routine group （73.91%） （χ2=8.420， P<0.05）. The incidence of complications （4.35%） was lower than that in the routine group （17.39%）（χ2=4.040，P<0.05）. Conclusion Urethral stricture complicated with urethral stricture in the treatment of urethral calculi， transureteroscopic holmium laser can significantly reduce the amount of intraoperative blood loss， shorten lithotripsy， operation time， reduce the risk of complications， improve the effect of surgical treatment and speed up the rehabilitation process of patients.

[Key words] Urethral stricture; Urethral calculi; Transureteroscopic holmium laser; Clinical effect

尿道狹窄是一種排尿障礙性疾病，因尿道任何部位的機(jī)械性管腔異常狹小而增加尿道內(nèi)阻力導(dǎo)致，尿道結(jié)石則是較為少見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，屬于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種[1]。尿道狹窄、尿道結(jié)石均會(huì)對(duì)患者的輸尿管、腎臟等部位造成嚴(yán)重影響，其共同的臨床癥狀為尿頻、尿急、排尿疼痛，上述兩種病癥合并后，會(huì)明顯提高疾病的危害性，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的日常生活及排尿功能[2-3]。然而對(duì)于尿道狹窄合并尿道結(jié)石的治療，臨床常用的手術(shù)方式治療效果并不理想，對(duì)此，有學(xué)者在研究中指出，將經(jīng)輸尿管鈥激光術(shù)用于尿道狹窄合并尿道結(jié)石患者的治療中，可有效清除結(jié)石，減少并發(fā)癥，取得滿意療效[4]。鑒于此，方便選取該院2017年5月—2019年5月收治的92例尿道狹窄合并尿道結(jié)石患者展開(kāi)了分組研究，以探究分析經(jīng)輸尿管鈥激光術(shù)在其中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究對(duì)象共計(jì)92例，均方便選取該院泌尿外科收治的尿道狹窄合并尿道結(jié)石患者，現(xiàn)以手術(shù)方案的差異為分組原則，將其分為兩組，即常規(guī)組、激光術(shù)組，各46例。常規(guī)組患者年齡23～47歲，平均（35.69±4.11）歲;男女患者比例為41：5;尿道狹窄部位：前列腺6例，前尿道14例，膜部26例。激光術(shù)組患者年齡25～47歲，平均（37.87±4.25）歲;男女患者比例為42：4;尿道狹窄部位：前列腺7例，前尿道14例，膜部25例。上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究方案于該院倫理委員會(huì)同意下施行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均經(jīng)臨床骨盆X線片、B超檢查確診;②患者均行手術(shù)治療;③患者均對(duì)該研究?jī)?nèi)容知曉且簽訂研究知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②急性感染疾病患者;③合并嚴(yán)重器官系統(tǒng)疾病患者。

1.2? 方法

1.2.1? 常規(guī)組? 常規(guī)組患者接受電切鏡冷刀術(shù)+輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療：取膀胱截石位，行硬膜外麻醉。電切鏡冷刀術(shù)：以逆方向形式，將Wolf尿道電切鏡置入患者尿道狹窄處的遠(yuǎn)端，行水流沖洗，利用探視鏡探視孔樣通道;置入F4輸尿?qū)Ч?，借助冷刀切開(kāi)（呈放射狀）12、4、8點(diǎn)處的瘢痕組織;將尿道鏡置入膀胱處，利用電切鏡切除其硬質(zhì)瘢痕組織。應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)尿道結(jié)石進(jìn)行粉碎治療：持續(xù)注水，將輸尿管鏡置入尿道，經(jīng)探查確定結(jié)石大小、位置，輸尿管探針緊貼結(jié)石;打開(kāi)氣壓機(jī)，以連續(xù)脈沖的方式將結(jié)石擊碎;借助取石鉗取出較大的結(jié)石碎塊，確定結(jié)石無(wú)殘留，術(shù)后留置導(dǎo)尿管。

1.2.2? 激光術(shù)組? 激光術(shù)組患者接受經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療，使用儀器：輸尿管鏡[遼食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字20142220146，型號(hào)規(guī)格：SNJ-1型]、鈥激光治療機(jī)[國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字20093240889，型號(hào)規(guī)格：DHL-1-A]。

手術(shù)操作：術(shù)前，告知患者排空膀胱，行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾;在輸尿管鏡的引導(dǎo)、直視下注入適量生理鹽水，加入輸尿管鏡鈥激光;對(duì)其能量、功率、頻率等參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，能量為0.4～3.0 J，功率為60～80 W，頻率為10～30 Hz;在輸尿管的引導(dǎo)、直視下，探查患者尿道狹窄的情況，切開(kāi)部位選擇前段狹窄管道的5、7、12點(diǎn)處;若患者狹窄部位為膜部尿道，應(yīng)以多點(diǎn)方式作切開(kāi)處理，以患者尿道狹窄情況作為實(shí)際切開(kāi)深度的依據(jù);切開(kāi)后，切除其瘢痕組織，并行推進(jìn)操作;若患者狹窄部位為前列尿道，則應(yīng)借助鈥激光進(jìn)行操作，切除其硬質(zhì)瘢痕組織，同時(shí)行修整操作;于患者尿道狹窄部位置入輸尿管鏡，探查確定結(jié)石位置，調(diào)整鈥激光參數(shù)（能量0.6～1.6 J、功率15～30 W、頻率10～21 Hz）;于輸尿管鏡直視下?lián)羲槟虻澜Y(jié)石，行水流沖洗，借助水流作用排出結(jié)石，確保輸尿管通暢;移除輸尿管鏡，殘余碎石借助沖洗器行徹底清除處理，確認(rèn)結(jié)石無(wú)殘留，手術(shù)結(jié)束。

1.3? 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄兩組患者的術(shù)中出血量、碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)其手術(shù)治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算。

手術(shù)療效評(píng)價(jià)：患者臨床癥狀消失，尿道狹窄明顯改善、尿道結(jié)石徹底清除，排尿通暢且無(wú)疼痛感即為顯效;癥狀消失，尿道狹窄改善、結(jié)石清除或殘石<0.5 cm，排尿通暢但偶有疼痛感即為有效;癥狀無(wú)變化或加重，尿道狹窄未改善、結(jié)石未清除，排尿受阻且伴隨疼痛感即為無(wú)效。手術(shù)治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

并發(fā)癥：尿路感染、尿道損傷、尿瘺。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

文內(nèi)所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組的碎石、手術(shù)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較

經(jīng)手術(shù)治療后，激光術(shù)組患者的碎石、手術(shù)、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，其術(shù)中出血量亦少于常規(guī)組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組的手術(shù)療效比較

經(jīng)手術(shù)治療后，激光術(shù)組患者的手術(shù)治療總有效率明顯較常規(guī)組高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)手術(shù)治療后，激光術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)組低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

據(jù)研究顯示[5]，近年來(lái)，鑒于尿道狹窄合并尿道結(jié)石的病理病因，臨床通常采取腔內(nèi)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。其中，尿道狹窄的治療多以尿道內(nèi)切開(kāi)為首選治療方法，應(yīng)用電切鏡冷刀術(shù)對(duì)患者狹窄處的瘢痕組織進(jìn)行切除，但在臨床實(shí)際操作中，該術(shù)式并不具備止血作用，手術(shù)視野亦不夠清晰，會(huì)對(duì)尿道造成一定損傷，繼而引起并發(fā)癥。尿道結(jié)石的治療則多以經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)為主，但該術(shù)式?jīng)_擊力較大，易使結(jié)石發(fā)生位移，不利于粉碎尿道結(jié)石。針對(duì)上述情況，有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)具有損傷小、出血少、安全性高等特點(diǎn)，將其用于尿道狹窄合并尿道結(jié)石治療中，能夠顯著提高整體療效，彌補(bǔ)以往術(shù)式的不足，促進(jìn)患者的康復(fù)[6]。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)是一種將輸尿管鏡、鈥激光融為一體，并借助其脈沖式激光特點(diǎn)進(jìn)行治療的術(shù)式，而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其逐漸受到臨床的廣泛應(yīng)用，甚至有學(xué)者稱[7-10]，該術(shù)式已成為臨床醫(yī)師治療尿道結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)作用原理為：利用熱導(dǎo)作用，氣化切割患者尿道狹窄處的瘢痕組織;借助光纖的傳遞能力，促使能量穿透組織到達(dá)結(jié)石處，并粉碎細(xì)小、密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的尿道結(jié)石[11-12]。

該研究對(duì)經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并尿道結(jié)石的臨床療效進(jìn)行分析后，得出了如下結(jié)果：激光術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于常規(guī)組;碎石、手術(shù)及住院時(shí)間均短于常規(guī)組;此外，激光術(shù)組患者的手術(shù)治療總有效率（95.65%）高于常規(guī)組（73.91%）;并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）則低于常規(guī)組（17.39%）（P<0.05）。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際，該文分析上述結(jié)果的產(chǎn)生原因?yàn)椋孩俳?jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)具有操作下止血的作用，能夠凝固止血，減少患者手術(shù)過(guò)程中的出血量，確保治療的安全性。②鈥激光是一種固體脈沖式的激光，具有時(shí)間短、作用均勻等特點(diǎn)，在術(shù)中，其可快速、精準(zhǔn)定位患者結(jié)石位置并進(jìn)行碎石，結(jié)石不易發(fā)生位移，因而回沖率極低，利于縮短碎石時(shí)間，提高手術(shù)效率。③經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)術(shù)中視野較為清晰，利于醫(yī)師操作，提高解剖準(zhǔn)確性，防止發(fā)生尿道損傷及盲目切開(kāi)導(dǎo)致的假道現(xiàn)象，縮短手術(shù)時(shí)間;同時(shí)，該術(shù)式具備全程可視性，且能夠同時(shí)進(jìn)行碎石、取石操作，利于縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短其住院治療時(shí)間。④經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)完成碎石操作后，選擇借助水流沖洗作用及沖洗器排出殘余碎石，能夠避免取石鉗的反復(fù)使用，進(jìn)而減少尿道黏膜的損傷，有效避免出血情況[13-14]。

除上述研究結(jié)果外，該研究還發(fā)現(xiàn)，激光術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于常規(guī)組（17.39%）（P<0.05）。該文分析該結(jié)果產(chǎn)生原因?yàn)椋衡€激光能量對(duì)人體的穿透深度較淺，僅為0.4 mm，且能量可被水分吸收，進(jìn)而使鈥激光準(zhǔn)確切割組織并氣化，減小硬質(zhì)瘢痕切除時(shí)能量對(duì)患者尿道的損傷;鈥激光的脈沖時(shí)間短于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，因而對(duì)周圍組織的熱損傷極小，能夠減少周圍組織及切除組織的創(chuàng)面發(fā)生焦灼情況的可能性，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[15-17]。除此之外，亦有研究證實(shí)[18-19]，鈥激光不僅能徹底粉碎不同形狀、密度的尿道結(jié)石，還能有效實(shí)現(xiàn)一次性取石，從而避免結(jié)石殘留或多次取石對(duì)尿道黏膜造成過(guò)度損傷，并降低感染、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。何永超[20]研究認(rèn)為，采取經(jīng)尿道輸尿鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效顯著，該手術(shù)方式能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。其研究數(shù)據(jù)證實(shí)了這一結(jié)論：采用鈥激光碎石術(shù)實(shí)施碎石治療后，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，而采用體外沖擊波碎石術(shù)實(shí)施碎石治療后，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。由上可知，該研究結(jié)果與該研究結(jié)果相似，且該學(xué)者對(duì)照組的碎石方法雖然與該研究不同，但其同樣認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，而輸尿管結(jié)石又包含了尿道結(jié)石。

綜上所述，將經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)運(yùn)用于尿道狹窄合并尿道結(jié)石患者中，能夠取得較好的臨床效果，該術(shù)式可有效減少患者的尿道損傷及手術(shù)出血量，提高術(shù)野清晰度，縮短粉碎結(jié)石、住院治療時(shí)間，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)手術(shù)治療效果，值得推廣。

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（收稿日期：2020-05-07）

[作者簡(jiǎn)介] 楊仁明（1972-），男，重慶人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：激光在泌尿系統(tǒng)的運(yùn)用。

[通信作者] 袁杰（1970-），男，江蘇南京人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿的微創(chuàng)治療，E-mail：1536936506@qq.com。