宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，早期常無癥狀和體征，隨著病情的發(fā)展可發(fā)生陰道流血、排液[1]。近年來，宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升，并有年輕化的趨勢，嚴重威脅患者的生命安全。臨床已發(fā)現(xiàn)多種與宮頸癌相關的生物學指標，但發(fā)病機制仍不清楚，故尋找新的與宮頸癌發(fā)生發(fā)展及預后相關的生物學指標具有重要意義[2]。血清鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）是鱗癌細胞產(chǎn)生的特異抗原，與腫瘤分級、大小及侵襲程度和淋巴結轉(zhuǎn)移相關[3]。T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子4（Tim-4）是具有共同基序的跨膜糖蛋白，參與多種免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展，其表達強度與腫瘤分化程度有關[4]。可溶程序性死亡分子1（PD-L1）信號通路是近年來醫(yī)學免疫學研究熱點，其主要通過抑制T細胞活化與增殖和細胞因子分泌負性調(diào)控T細胞免疫應答，在腫瘤免疫逃逸和耐受中具有重要作用[5]。臨床關于血清SCCAg、Tim-4、PD-L1水平與腫瘤預后關系的相關報道較少，本研究分析血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與腫瘤預后的關系，旨在為臨床診斷和治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月～2015年1月我院收治的60例宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①均經(jīng)病理學證實，符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）分類標準和WHO分級標準[6]者；②年齡30～75歲；③術前未行化療、放療或激素治療。排除標準：①嚴重肝腎功能不全者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病及其他惡性腫瘤者；③臨床資料不完整者。選取50例宮頸上皮內(nèi)瘤病變（CIN）患者作為CIN組，同時選取同期于我院進行體檢的40例健康者作為對照組。宮頸癌組：年齡31～75歲，平均（47.26±5.33）歲；臨床分期：Ⅰb期28例，Ⅱa期12例，Ⅱb期20例；病理類型：鱗狀細胞癌41例，腺癌19例。CIN組：年齡30～75歲，平均（48.31±5.37）歲。對照組：年齡30～73歲，平均（46.95±5.30）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者年齡、臨床分期、病理類型、腫瘤直徑、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移及脈管浸潤情況。

1.2.2 SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平測定 取晨起空腹靜脈血3ml，保存于EDTA 抗凝管中，在3 000r/min下離心15min，沉淀細胞，分離上清液后采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（羅氏Cobas e601型）測定血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平。

1.2.3 宮頸癌患者隨訪 采用電話、門診等方式對患者進行至少5年的隨訪，起始時間為確診時間，5年生存隨訪截至2020年1月，總生存隨訪截至2020年4月，隨訪過程中2例失訪，隨訪率為96.67%，中位隨訪時間為（30.14±2.88）個月，記錄患者5年生存率和總生存率。

1.3 觀察指標①對比宮頸癌組、CIN組及對照組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平；②對比不同年齡、病理類型、腫瘤直徑、臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移及脈管浸潤患者的血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，行單因素方差分析及LSD-t 檢驗，多組比較采用F檢驗，多因素采用COX回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平比較宮頸癌組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平均顯著高于CIN組和對照組（P＜0.05），CIN組血清PD-L1水平高于對照組，兩組血清SCC-Ag、Tim-4水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平比較（±s）

表1 三組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平比較（±s）

注：與宮頸癌組比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 n SCC-Ag（ng/ml）Tim-4（ng/ml）PD-L1（%）宮頸癌組 60 9.05±3.26 18.69±9.10 9.91±3.55 CIN組 50 1.92±0.65# 15.61±7.12# 6.21±2.03#*對照組 40 0.64±0.20# 14.26±6.15# 3.80±1.24#F 245.671 3.924 69.342 P 0.000 0.022 0.000

2.2 宮頸癌患者血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與臨床病理特征的關系SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移及脈管浸潤相關，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與年齡、病理類型、腫瘤直徑無關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 宮頸癌患者血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與臨床病理特征的關系（±s）

表2 宮頸癌患者血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與臨床病理特征的關系（±s）

項目 n SCC-Ag（ng/ml） Tim-4（ng/ml） PD-L1（%）均數(shù)±標準差 t P 均數(shù)±標準差 t P 均數(shù)±標準差 t P年齡（歲） 0.396 0.964 0.914 0.365 1.940 0.057≤45 24 8.91±2.26 17.56±4.60 9.65±3.30＞45 36 9.15±2.33 18.76±5.22 8.14±2.70臨床分期 4.252 0.000 2.835 0.006 3.898 0.000Ⅰb 22 7.65±2.08 15.16±4.23 9.59±3.27Ⅱa+Ⅱb 38 11.44±3.86 18.87±6.37 7.04±1.81病理類型 0.424 0.673 0.501 0.618 1.506 0.138鱗狀細胞癌 41 9.13±2.40 18.17±5.62 9.31±3.24腺癌 19 8.85±2.34 17.45±4.01 7.98±3.05病理分級 7.669 0.000 2.617 0.013 4.026 0.000 G1+G2 39 7.33±1.26 15.64±3.34 6.87±2.26 G3 21 12.29±3.68 18.77±5.92 9.83±3.42腫瘤直徑（cm） 0.802 0.426 0.793 0.431 1.575 0.121≤5 32 8.74±2.30 17.09±5.04 8.05±3.04＞5 28 9.28±2.91 18.14±5.20 9.28±3.15浸潤深度 4.804 0.000 2.272 0.027 3.635 0.001≤1/2肌層 20 7.63±2.44 15.22±3.39 7.04±1.66＞1/2肌層 40 12.33±4.01 18.85±6.71 9.78±3.50淋巴結轉(zhuǎn)移 5.714 0.000 2.350 0.022 3.684 0.001是12 12.53±4.10 18.51±6.44 9.92±3.61否48 7.40±2.19 15.30±3.52 7.11±1.96脈管浸潤 4.984 0.000 2.601 0.012 2.444 0.018是17 12.43±4.05 18.57±6.32 9.24±3.05否43 8.04±2.61 15.26±3.47 8.19±2.88

2.3 影響宮頸癌預后的單因素分析單因素分析顯示，臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移、SCC-Ag、Tim-4及PD-L1 與宮頸癌患者預后不良有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 影響宮頸癌預后的多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的影響因素設為變量進行賦值（病理分期Ⅱa+Ⅱb=1、Ⅰb期=0；病理分級G3=1、G1+G2=0；浸潤深度＞1/2肌層=1，≤1/2肌層=0；有淋巴結轉(zhuǎn)移=1，無淋巴結轉(zhuǎn)移=0；SCC-Ag＞2ng/ml、Tim-4＞5ng/ml、PD-L1＞1%賦值為1，SCC-Ag≤2ng/ml、Tim-4≤5ng/ml、PD-L1≤1%賦值為0。COX回歸分析顯示，臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移、SCC-Ag、Tim-4及PD-L1為宮頸癌患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 影響宮頸癌預后的單因素分析[n（%）]

續(xù)表3

表4 影響宮頸癌預后的多因素分析

3 討論

近年來，我國宮頸癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，且趨向年輕化。相關報道顯示，我國每年新發(fā)病例約13萬，占全世界宮頸癌新發(fā)病例的28%，且我國每年死于宮頸癌的患者約5萬，嚴重威脅女性生命安全，故宮頸癌早期篩查對早發(fā)現(xiàn)、早治療及預后具有重要意義[7，8]。

宮頸涂片和活檢是早期檢測宮頸癌的重要措施，而腫瘤標志物的檢測在早發(fā)現(xiàn)及預測腫瘤預后中具有重要意義。SCC-Ag是診斷宮頸癌的敏感指標，其是分子量為42 000～48 000 的糖蛋白，由機體鱗癌細胞合成和分泌，參與細胞凋亡調(diào)控，主要存在于子宮、子宮頸等鱗狀上皮細胞癌的細胞質(zhì)內(nèi)，當鱗狀細胞癌變時其基因表達和調(diào)控異常，蛋白質(zhì)合成紊亂，從而導致SCC-Ag 基因活化，大量合成并分泌入血，故SCC-Ag 呈高表達[9]。Tim 主要定位于染色體5q33.2 上，該染色體區(qū)域與自身免疫性疾病相關。Tim-4 基因是近年來發(fā)現(xiàn)的Tim家族成員，是新型免疫調(diào)節(jié)分子，主要表達于巨噬細胞等抗原提呈細胞中，特別是成熟巨噬細胞和樹突狀細胞表面。Tim-4 分子由378個氨基酸組成，在T細胞增殖和存活方面發(fā)揮重要作用。協(xié)同共刺激是近年來免疫學研究的熱點，主要來自于免疫細胞表面分子的調(diào)節(jié)表達及其信號傳導，在T細胞活化過程中具有重要作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)，Tim-4 包含獨特的Tim家族成員所缺少的Arg-Gly-Asp 序列，表面Tim-4表達可能與細胞遷移和黏附有關[11]。免疫球蛋白為協(xié)同刺激分子主要家族，包括B7-1/CD28 和CTLA 等，可通過刺激信號在免疫應答中調(diào)節(jié)應答持續(xù)時間和程度，以達到T細胞活化的調(diào)節(jié)平衡。PD-L1是協(xié)同抑制因子，屬于B7/CD28 超家族成員，其表達于活化T細胞、B 細胞、單核細胞等多種細胞，可介導T細胞抑制信號，減弱機體抗腫瘤免疫反應，使腫瘤發(fā)生免疫逃逸并促進惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，阻斷PD-L1 結合可加強并維持內(nèi)源性抗腫瘤效應，進而控制腫瘤[12，13]。同時相關報道顯示，宮頸癌患者血清SCC-Ag 水平高于CIN 患者[14]。本研究結果顯示，宮頸癌組血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平均顯著高于CIN組和對照組，提示血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平可作為早期鑒別宮頸癌和CIN 的有效指標，且CIN組血清PD-L1水平高于對照組，提示血清PD-L1水平可作為早期篩查CIN 的指標，但CIN組和對照組血清SCC-Ag、Tim-4水平比較差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因可能與納入病例數(shù)較少有關。

本研究進一步分析了血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平與臨床病理特征的關系。結果顯示，Ⅱa、Ⅱb分期、病理G3分期、浸潤深度＞1/2肌層、淋巴結轉(zhuǎn)移及脈管浸潤的宮頸癌患者血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平增高，說明SCC-Ag、Tim-4、PD-L1 參與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展，可能與腫瘤淋巴結轉(zhuǎn)移有關。腫瘤的發(fā)生發(fā)展是多因素和基因共同作用的過程，而腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移是影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要因素。既往研究表明，淋巴結轉(zhuǎn)移是宮頸癌預后影響因子，無淋巴結轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者5年生存率高達90%，而淋巴結轉(zhuǎn)移患者5年生存率為65%[15]。經(jīng)COX回歸分析顯示，臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移、SCC-Ag、Tim-4及PD-L1為宮頸癌患者預后不良的獨立危險因素，宮頸癌預后不良患者血清SCC-Ag、Tim-4、PD-L1水平升高，對診斷、病情監(jiān)測和療效判斷具有一定的臨床價值。由于高表達的SCC-Ag、Tim-4及PD-L1與受體相互作用后抑制腫瘤抗原特異性T淋巴細胞增殖和活化，進而誘導并維持T淋巴細胞對宮頸癌細胞免疫耐受，從而使癌細胞逃避機體免疫殺傷，得不到有效控制，致使增長甚至轉(zhuǎn)移，故導致宮頸癌患者預后較差[16，17]。

綜上所述，臨床分期、病理分級、浸潤深度、淋巴結轉(zhuǎn)移、SCC-Ag、Tim-4及PD-L1 陽性表達是宮頸癌預后不良的危險因素，故監(jiān)測血清SCC-Ag、Tim-4及PD-L1水平有利于判斷患者預后，為治療提供參考。但本研究納入例數(shù)較少，對結果產(chǎn)生一定影響，下一步將擴大樣本量并延長隨訪時間，進行前瞻性研究。