骨關(guān)節(jié)痛在兒童中常見(jiàn)，但在臨床工作中常不被重視，多被誤診為生長(zhǎng)痛、滑膜炎、缺鈣等。當(dāng)患兒出現(xiàn)生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，伴有肢體明顯活動(dòng)障礙后才被重視，但血液腫瘤性疾病早期可能以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀，多被誤診為關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等[1，2]，延誤診治。本研究收集以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)的血液腫瘤性疾病患兒臨床資料，分析其骨關(guān)節(jié)痛與關(guān)節(jié)炎患兒關(guān)節(jié)痛早期臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)表現(xiàn)的不同，以提高對(duì)血液腫瘤性疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，減少臨床誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料2018年9月～2020年2月因骨關(guān)節(jié)痛收入風(fēng)濕免疫科，經(jīng)臨床及骨髓穿刺確診的血液腫瘤性疾病及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒各10例。血液腫瘤性疾病組患兒男8例，女2例，年齡3～8歲，平均（5.70±0.47）歲。關(guān)節(jié)炎組患兒男9例，女1例，年齡4～12歲，平均（8.50±0.85）歲。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中6例為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)型，2例少關(guān)節(jié)型，1例RF 陰性多關(guān)節(jié)型，1例RF 陽(yáng)性多關(guān)節(jié)型。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際抗風(fēng)濕聯(lián)盟的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、結(jié)締組織性疾病、代謝性疾病、骨髓炎等導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛。所有患兒性別年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有患兒入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肢體X線平片檢查均未見(jiàn)異常，入院常規(guī)查體及完善實(shí)驗(yàn)室檢查、肢體MRI 及骨髓細(xì)胞涂片檢查。比較兩組患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI 的不同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：血液腫瘤性疾病患兒均有不同程度的貧血，占70%，其次為發(fā)熱、體重下降、淺表淋巴結(jié)腫大，各占30%，部分患兒出現(xiàn)血管炎樣改變皮疹。兩組在發(fā)熱、貧血、體重下降、淺表淋巴結(jié)腫大和皮疹方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.97，P=0.00）。關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)：血液腫瘤性疾病患兒均有不同程度的關(guān)節(jié)痛，以夜間痛為主，呈游走性關(guān)節(jié)痛，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累為主，分別占50%、40%，其次為肩關(guān)節(jié)、雙足、指間關(guān)節(jié)，分別占30%、10%、10%。兩組在受累關(guān)節(jié)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.53，P=0.47）。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒均有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，有固定關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)有積液或局部皮膚溫度升高，伴有活動(dòng)受限；在疾病活動(dòng)時(shí)有發(fā)熱、貧血表現(xiàn)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒在疾病活動(dòng)期有中性粒細(xì)胞比例升高、血小板、血沉及CRP升高，但無(wú)明顯貧血表現(xiàn)；血液腫瘤性疾病患兒有貧血表現(xiàn)，多以淋巴細(xì)胞比例及（或）單核細(xì)胞比例升高為主，血小板無(wú)明顯升高甚至下降，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患兒在CRP升高方面無(wú)明顯差異。乳酸脫氫酶在血液腫瘤性疾病組有不同程度的升高，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3 影像學(xué)檢查血液腫瘤性疾病組患兒關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)明顯增多的關(guān)節(jié)積液，均有骨質(zhì)、骨髓腔異常信號(hào)影，壓脂序列可見(jiàn)密度不均勻異常信號(hào)影、“地圖狀”異常信號(hào)灶；關(guān)節(jié)炎組患兒有關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫表現(xiàn)，壓脂序列可見(jiàn)密度均勻高信號(hào)影；兩組MRI表現(xiàn)有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)圖1、2。

圖1 股骨、脛骨干骺端MRI

圖2 骨關(guān)節(jié)MRI

2.4 骨髓結(jié)果所選患兒均常規(guī)行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，10例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒正常，10例血液腫瘤性疾病患兒中6例急性淋巴細(xì)胞白血病，2例急性髓系白血病，2例神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

3 討論

血液腫瘤性疾病在兒童中常見(jiàn)，多見(jiàn)于急性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、貧血、三系下降或血白細(xì)胞異常升高。但臨床中不典型血液腫瘤性疾病并不少見(jiàn)，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)關(guān)節(jié)痛、長(zhǎng)期貧血等，容易誤診，延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療期。臨床中以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)的腫瘤性疾病患兒并不少見(jiàn)，病初有關(guān)節(jié)痛，多考慮缺鈣或生長(zhǎng)痛，不被重視，即使常規(guī)行X線平片，病初早期也多無(wú)異常表現(xiàn)，多被誤診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，延誤病情[4]。

骨關(guān)節(jié)痛是由于骨髓腔內(nèi)大量腫瘤細(xì)胞增生、壓迫、浸潤(rùn)、破壞骨膜、骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)所致[5]。骨關(guān)節(jié)痛的血液腫瘤性患兒多被考慮風(fēng)濕性疾病及關(guān)節(jié)炎，但腫瘤性患兒骨關(guān)節(jié)痛四肢及關(guān)節(jié)均可受累，多呈游走性骨痛，同時(shí)多有夜間痛醒表現(xiàn)，多數(shù)患兒由于發(fā)病年齡小，描述不清，長(zhǎng)骨干骺端痛多被描述為關(guān)節(jié)處痛，被誤診為關(guān)節(jié)炎、生長(zhǎng)痛等。但關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)痛有明顯不同，多數(shù)患兒均有固定性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)明顯積液及活動(dòng)受限，處于疾病活動(dòng)期可出現(xiàn)劇烈疼痛，但多可耐受。本研究中關(guān)節(jié)炎患兒均有固定部位關(guān)節(jié)痛，同時(shí)很少有發(fā)熱、貧血，疾病活動(dòng)期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但血液腫瘤性疾病患兒的臨床表現(xiàn)為游走性骨關(guān)節(jié)痛，均無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫脹，有夜間痛醒表現(xiàn)。對(duì)臨床中以骨關(guān)節(jié)痛就診患兒，若關(guān)節(jié)痛但無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有游走性關(guān)節(jié)痛，夜間痛醒患兒，需要警惕血液腫瘤性疾病可能。

以骨關(guān)節(jié)痛首發(fā)的血液腫瘤性疾病患兒多有低熱及不同程度貧血、淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查多有不同。本研究中血液腫瘤患兒多有不同程度貧血、血象中多以淋巴細(xì)胞和（或）單核細(xì)胞升高為主，中性粒細(xì)胞、血小板炎癥指標(biāo)多無(wú)明顯升高，反而降低，而關(guān)節(jié)炎患兒疾病活動(dòng)期可出現(xiàn)白細(xì)胞升高、血中性粒細(xì)胞升高、CRP 及血沉升高表現(xiàn)。同時(shí)乳酸脫氫酶在腫瘤性疾病患兒中有重要的臨床價(jià)值，臨床中不難發(fā)現(xiàn)乳酸脫氫酶明顯升高，血單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比率升高的患兒，多為急性白血病，臨床工作中應(yīng)重視乳酸脫氫酶，但本研究中乳酸脫氫酶升高不明顯，考慮與收集例數(shù)少有關(guān)。

骨關(guān)節(jié)痛常規(guī)行X線平片檢查為臨床中首選的影像學(xué)檢查方法，但X線檢出率不高，陽(yáng)性率＜50%，疾病早期多無(wú)異常改變，多被延誤診治[6]。Thomas 等[7]研究報(bào)道，在疾病早期腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)引起骨小梁、骨板及骨膜等骨性結(jié)構(gòu)的異常改變，X線檢查可觀察到干骺端透亮帶，普遍性骨質(zhì)疏松，生長(zhǎng)停滯線，溶骨性骨質(zhì)缺損等異常表現(xiàn)，但當(dāng)腫瘤細(xì)胞僅浸潤(rùn)骨髓組織未累及骨小梁等骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，X線檢查往往正常，容易誤診。隨著影像學(xué)檢查手段的增加，MRI 因其分辨率高，無(wú)電離輻射，能非常敏感地發(fā)現(xiàn)骨髓中異常改變、滑膜厚度，現(xiàn)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)炎的最佳影像學(xué)方法[8]。本研究中血液腫瘤性疾病患兒MRI 均可見(jiàn)骨髓浸潤(rùn)樣異常病變，利于臨床積極完善骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，以早期診斷。在臨床中評(píng)估骨關(guān)節(jié)痛患兒可早期完善MRI 檢查協(xié)助臨床診斷，早期發(fā)現(xiàn)，減少誤診。

對(duì)于以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)的患兒均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體及分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不能盲目診斷關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性疾病，不能盲目加用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)注重MRI 影像學(xué)檢查，可利于早期診斷，早期發(fā)現(xiàn)病變，及早完善骨髓細(xì)胞檢查，早期治療，減少臨床誤診。