乳腺癌手術是我國女性最常見的手術之一，手術范圍大，疼痛劇烈，其中24%的患者疼痛接近中到重度，近一半的患者在乳腺癌術后遭受慢性疼痛，嚴重影響患者的生活。以往臨床上常用有硬膜外鎮(zhèn)痛和單純阿片類靜脈鎮(zhèn)痛,但因存在或多或少的隱患而限制它們的推廣。多模式鎮(zhèn)痛是加速康復外科理念的策略之一，而區(qū)域神經(jīng)阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要的作用。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型軀干區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，2016年Forero 等[1]首次報道。近幾年在國內(nèi)外利用超聲引導技術，運用豎脊肌平面阻滯治療胸部、腹部、脊柱等領域的術后疼痛報道越來越多。本研究擬探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA）用于乳腺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛的效果，為乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛提供新方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過我院倫理委員會的審核批準，征得患者及其家屬同意并簽署書面知情同意書。90例女性患者年齡25～70歲，BMI 18～30kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，擬全麻下?lián)衿谛腥橄侔└涡g。排除標準：穿刺部位感染、局麻藥及阿片類藥物過敏史、阿片類藥物長期服用者、凝血功能異常、心肺腦肝腎功能不全、精神異常以及語言溝通障礙者。按隨機數(shù)字表法將90例患者分為3組：超聲引導下ESPB 聯(lián)合PCIA組（EP組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組（EA組）、單純PCIA組（IA組），各30例。

1.2 麻醉方法入室后所有患者面罩吸氧5L/min，進行BP、ECG、HR、SpO2、雙頻譜指數(shù)監(jiān)測，開放健側(cè)上肢靜脈輸液通路。EP組在麻醉誘導前行ESPB，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，使用百勝MylabGamma 超聲儀（意大利，百勝公司）,選擇線陣探頭、高頻（6～13MHz）模式平行于脊柱T4棘突，后正中位向患側(cè)旁開約3cm 處掃描標志性圖像：斜方肌、菱形肌、豎脊肌和豎脊肌深面的T5橫突，采用平面內(nèi)入路法由頭端向尾端進針至豎脊肌與T5橫突之間間隙，用0.9%氯化鈉注射液2ml 確定針尖位置，回抽確認無血、腦脊液、氣體后將0.4%羅哌卡因25ml 注入豎脊肌與T5橫突間，30min 后測定ESPB 痛覺阻滯范圍。EA組患者在麻醉誘導前，取屈胸抱膝側(cè)臥位，于T4～T5間隙行硬膜外穿刺置管，留置硬膜外腔導管深度4cm，成功后予1%利多卡因3ml 作試驗劑量排除全脊麻和血管內(nèi)置管。所有患者均接受全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 依次靜脈注射，氣管插管行機械通氣，術中瑞芬太尼靜脈泵注、七氟醚吸入維持雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）40～60之間麻醉深度，根據(jù)肌松監(jiān)測儀（四個成串刺激模式）的情況間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，術畢均靜脈注射托烷司瓊5mg。EA組縫皮前30min 硬膜外注射羅哌卡因7.5mg+嗎啡1.5mg+生理鹽水共5ml，隨后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled epidural analgesic，PCEA），PCEA配方：嗎啡5mg+羅哌卡因150mg+生理鹽水，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定間隔時間為15min。EP組與IA組患者術畢前30min靜脈注射地佐辛5mg 鎮(zhèn)痛，術畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，PCIA 配方：舒芬太尼3μg/kg+生理鹽水，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定間隔時間為15min?；颊呷綮o息狀態(tài)下VAS評分≥4分，則靜脈注射地佐辛5mg 鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標記錄EP組患者ESPB 的疼痛阻滯范圍；記錄術后2h、6h、12h、24h、48h 靜息和運動時VAS評分（0分，無痛；10分，最劇烈的疼痛）；記錄3組0～24h 和0～48h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加地佐辛劑量；記錄各組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制（呼吸次數(shù)≤8次/min或處于低氧血癥SpO2＜90%）等不良反應情況和與ESPB 操作相關的并發(fā)癥（血腫、感染、神經(jīng)損傷、氣胸、全脊麻）。記錄3組患者對術后鎮(zhèn)痛效果的滿意度評價情況（1分，很滿意；2分，滿意；3分，一般；4分，不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料組間采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。EP組在T5橫突水平行ESPB，30min 后測定痛覺阻滯范圍，T2～T8有16例，T3～T7有6例，T2～T9有8例。術后不同時間點EP組和EA組靜息和運動時VAS評分明顯低于IA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。EP組和EA組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加地佐辛劑量明顯少于IA組（P＜0.05），見表3。EP組術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于IA組（P＜0.05），EA組皮膚瘙癢和尿潴留發(fā)生率明顯高于EP組和IA組（P＜0.05），3組間的呼吸抑制差異無統(tǒng)計學意義；EP組和EA組患者對術后鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度明顯高于IA組（P＜0.05），見表4。EP組未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染、神經(jīng)損傷、氣胸、局麻藥中毒等相關并發(fā)癥。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手術時間（min）EP組 30 56.5±4.5 25.0±3.9 12/18 150.5±16.5 EA組 30 55.8±4.0 24.5±3.5 10/20 155.3±18.6 IA組 30 57.8±4.9 23.6±3.0 13/17 158.4±19.5

表2 不同時點靜息和運動時VAS評分的比較（分，±s）

表2 不同時點靜息和運動時VAS評分的比較（分，±s）

注：與IA組比較，aP＜0.05

狀態(tài) 術后2h 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h靜息時EP組 2.2±0.7a 2.3±0.7a 2.1±0.8a 2.4±1.1a 2.9±1.0a EA組 2.1±0.5a 2.2±0.6a 2.0±0.7a 2.0±1.0a 2.0±0.9a IA組 4.3±1.2 4.7±1.3 4.6±1.0 4.5±0.9 3.8±1.5運動時EP組 3.0±1.4a 3.2±1.6a 3.3±1.4a 3.6±1.5a 3.7±1.3a EA組 2.9±1.3a 3.1±1.5a 3.2±1.3a 3.2±1.3a 3.0±1.2a IA組 5.2±1.9 5.8±2.0 5.8±2.1 5.6±1.8 5.0±1.5

表3 術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和地佐辛需求量的比較（±s）

表3 術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和地佐辛需求量的比較（±s）

注：與IA組比較，aP＜0.05

項目例數(shù) 0～24h 0～48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）EP組 30 1.5±1.2a 6.0±2.4a EA組 30 1.3±1.1a 3.0±2.5a IA組 30 6.0±2.3 12.5±5.0地佐辛需求量（mg）EP組 30 4.5±0.5a 6.8±2.6a EA組 30 4.2±0.3a 5.0±0.5a IA組 30 6.5±2.5 10.2±3.6

表4 術后不良反應與總體鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較[n（%）]

3 討論

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對乳腺癌根治術患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但胸段棘突呈疊瓦狀，穿刺需要一定的臨床經(jīng)驗，同時，這些操作技術存在一定的風險和失敗率[2]，操作不當容易引起全脊麻、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥。ESPB是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種軀干區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，為術后鎮(zhèn)痛開辟了一條新途徑，將局麻藥借助超聲引導注射在豎脊肌深側(cè)與椎體橫突之間的筋膜間隙，依靠局部麻醉劑的被動擴散來靶向平面內(nèi)或鄰近組織的神經(jīng)。Forero 等[3]在影像學和新鮮尸體解剖上研究發(fā)現(xiàn)，ESPB可能是通過阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支達到鎮(zhèn)痛的效果。豎脊肌縱列于脊柱全部棘突兩側(cè)，以一條總肌腱及肌束的方式起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，止于顳骨的乳頭、脊柱棘突和橫突、肋角的深溝內(nèi)，被認為是背肌中最長的，其超聲圖像容易識別。超聲引導下行ESPB 操作相對簡單，能夠清晰地觀察到穿刺針在肌肉各層動態(tài)的進針圖像，另外，豎脊肌平面遠離脊神經(jīng)軸和胸膜，從而將損傷降到最低。王強等[4]在T5橫突水平超聲引導下行ESPB為食道癌根治患者術后鎮(zhèn)痛，注入0.5%羅哌卡因0.3ml/kg，20min后測得的大部分痛覺范圍為T3～T9的區(qū)域阻滯平面。Chin 等[5]也曾報道，將0.5%羅哌卡因20ml 注射在豎脊肌深面與橫突之間平面，可獲得從注射部位向頭端至少3個椎體水平、向尾端4個椎體水平的阻滯區(qū)域，即可獲得7個椎體平面的區(qū)域阻滯。因此，ESPB 能夠取得較廣泛的區(qū)域鎮(zhèn)痛，滿足術野較大的手術。在豎脊肌平面覆蓋一個皮區(qū)所需局麻藥的容量大約為3.5ml[6]，一般乳腺癌根治術的切口范圍為7個皮區(qū)，因此，本研究選擇局麻藥的容量為25ml，在T5橫突水平注射0.4%羅哌卡因25ml行ESPB，測得阻滯平面大部分是T2～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域范圍，基本與既往報道的結(jié)果相符[3]，也與乳腺癌根治術的切口區(qū)域基本吻合，達到鎮(zhèn)痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，與單純PCIA患者對比，ESPB 聯(lián)合PCIA 和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者術后靜息和運動時VAS評分顯著降低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加地佐辛鎮(zhèn)痛藥劑量明顯減少，提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PCIA，與硬膜外鎮(zhèn)痛相當，提示豎脊肌平面阻滯可有效緩解乳腺癌患者根治術后的疼痛。采用ESPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛，基于Bonvicini等[7，8]報道，在T5水平行ESPB為兩例乳腺癌切除術和乳房重建術患者進行術后鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)痛完全，評價良好。另外，單次羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的鎮(zhèn)痛作用時間一般持續(xù)約24h，而術后2d是乳腺癌根治術患者的疼痛高峰期，因此，ESPB 聯(lián)合PCIA 已滿足臨床疼痛治療需要。Forero等[3]為開胸肺葉切除患者在T5水平連續(xù)ESPB 治療術后鎮(zhèn)痛，術者首先注射25ml 的0.5%羅哌卡因，隨后在豎脊肌與橫突之間的筋膜平面通過留置導管給藥達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的，推薦配方：0.2%羅哌卡因，背景劑量為8ml/h，自控劑量為5ml/次，鎖定間隔時間為60min，能夠滿足患者止痛的需求，未額外補充鎮(zhèn)痛藥，VAS評分為0～1分，皮膚疼痛阻滯平面可達T2～T10，且患者未出現(xiàn)任何副作用。另外，Kaplan 等[9]也曾報道，為開胸患兒在T5～T6水平置管持續(xù)ESPB可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，術后也未追加任何鎮(zhèn)痛藥補救。這些方法可提供更長時間的鎮(zhèn)痛，值得圍術期疼痛治療借鑒。

本研究中3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，說明超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛是安全的。硬膜外鎮(zhèn)痛組總體皮膚瘙癢、尿潴留比例高于EP組和IA組，而ESPB 聯(lián)合PCIA患者術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于單純PCIA患者，可能與EP組對阿片類藥物的需要減少，從而使阿片類藥物引起的副作用降低有關。ESPB 聯(lián)合PCIA 和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者滿意度評分明顯高于單純PCIA組，表明在相當?shù)逆?zhèn)痛效果下，ESPB聯(lián)合PCIA引起的副作用更低，患者滿意度更高。本研究使用超聲引導下ESPB操作，均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血管損傷形成血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等穿刺相關并發(fā)癥，提示應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯具有很大的操作優(yōu)勢，風險低，安全系數(shù)高。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果確切，副反應少，操作風險小，患者總滿意度更高，值得臨床參考。