乳腺癌手術是我國女性最常見的手術之一，手術范圍大，疼痛劇烈，其中24%的患者疼痛接近中到重度，近一半的患者在乳腺癌術后遭受慢性疼痛，嚴重影響患者的生活。以往臨床上常用有硬膜外鎮(zhèn)痛和單純阿片類靜脈鎮(zhèn)痛,但因存在或多或少的隱患而限制它們的推廣。多模式鎮(zhèn)痛是加速康復外科理念的策略之一，而區(qū)域神經阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要的作用。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型軀干區(qū)域神經阻滯技術，2016年Forero 等[1]首次報道。近幾年在國內外利用超聲引導技術，運用豎脊肌平面阻滯治療胸部、腹部、脊柱等領域的術后疼痛報道越來越多。本研究擬探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA）用于乳腺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛的效果，為乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛提供新方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經過我院倫理委員會的審核批準，征得患者及其家屬同意并簽署書面知情同意書。90例女性患者年齡25～70歲，BMI 18～30kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，擬全麻下?lián)衿谛腥橄侔└涡g。排除標準：穿刺部位感染、局麻藥及阿片類藥物過敏史、阿片類藥物長期服用者、凝血功能異常、心肺腦肝腎功能不全、精神異常以及語言溝通障礙者。按隨機數字表法將90例患者分為3組：超聲引導下ESPB 聯(lián)合PCIA組（EP組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組（EA組）、單純PCIA組（IA組），各30例。

1.2 麻醉方法入室后所有患者面罩吸氧5L/min，進行BP、ECG、HR、SpO2、雙頻譜指數監(jiān)測，開放健側上肢靜脈輸液通路。EP組在麻醉誘導前行ESPB，患者取側臥位，患側在上，使用百勝MylabGamma 超聲儀（意大利，百勝公司）,選擇線陣探頭、高頻（6～13MHz）模式平行于脊柱T4棘突，后正中位向患側旁開約3cm 處掃描標志性圖像：斜方肌、菱形肌、豎脊肌和豎脊肌深面的T5橫突，采用平面內入路法由頭端向尾端進針至豎脊肌與T5橫突之間間隙，用0.9%氯化鈉注射液2ml 確定針尖位置，回抽確認無血、腦脊液、氣體后將0.4%羅哌卡因25ml 注入豎脊肌與T5橫突間，30min 后測定ESPB 痛覺阻滯范圍。EA組患者在麻醉誘導前，取屈胸抱膝側臥位，于T4～T5間隙行硬膜外穿刺置管，留置硬膜外腔導管深度4cm，成功后予1%利多卡因3ml 作試驗劑量排除全脊麻和血管內置管。所有患者均接受全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 依次靜脈注射，氣管插管行機械通氣，術中瑞芬太尼靜脈泵注、七氟醚吸入維持雙頻譜指數（bispectral index，BIS）40～60之間麻醉深度，根據肌松監(jiān)測儀（四個成串刺激模式）的情況間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，術畢均靜脈注射托烷司瓊5mg。EA組縫皮前30min 硬膜外注射羅哌卡因7.5mg+嗎啡1.5mg+生理鹽水共5ml，隨后連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled epidural analgesic，PCEA），PCEA配方：嗎啡5mg+羅哌卡因150mg+生理鹽水，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定間隔時間為15min。EP組與IA組患者術畢前30min靜脈注射地佐辛5mg 鎮(zhèn)痛，術畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，PCIA 配方：舒芬太尼3μg/kg+生理鹽水，總量100ml，背景劑量2ml/h，自控劑量0.5ml/次，鎖定間隔時間為15min?；颊呷綮o息狀態(tài)下VAS評分≥4分，則靜脈注射地佐辛5mg 鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標記錄EP組患者ESPB 的疼痛阻滯范圍；記錄術后2h、6h、12h、24h、48h 靜息和運動時VAS評分（0分，無痛；10分，最劇烈的疼痛）；記錄3組0～24h 和0～48h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數、追加地佐辛劑量；記錄各組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制（呼吸次數≤8次/min或處于低氧血癥SpO2＜90%）等不良反應情況和與ESPB 操作相關的并發(fā)癥（血腫、感染、神經損傷、氣胸、全脊麻）。記錄3組患者對術后鎮(zhèn)痛效果的滿意度評價情況（1分，很滿意；2分，滿意；3分，一般；4分，不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料組間采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。EP組在T5橫突水平行ESPB，30min 后測定痛覺阻滯范圍，T2～T8有16例，T3～T7有6例，T2～T9有8例。術后不同時間點EP組和EA組靜息和運動時VAS評分明顯低于IA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。EP組和EA組鎮(zhèn)痛泵按壓次數和追加地佐辛劑量明顯少于IA組（P＜0.05），見表3。EP組術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于IA組（P＜0.05），EA組皮膚瘙癢和尿潴留發(fā)生率明顯高于EP組和IA組（P＜0.05），3組間的呼吸抑制差異無統(tǒng)計學意義；EP組和EA組患者對術后鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度明顯高于IA組（P＜0.05），見表4。EP組未出現穿刺部位血腫、感染、神經損傷、氣胸、局麻藥中毒等相關并發(fā)癥。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

組別例數年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ）手術時間（min）EP組 30 56.5±4.5 25.0±3.9 12/18 150.5±16.5 EA組 30 55.8±4.0 24.5±3.5 10/20 155.3±18.6 IA組 30 57.8±4.9 23.6±3.0 13/17 158.4±19.5

表2 不同時點靜息和運動時VAS評分的比較（分，±s）

表2 不同時點靜息和運動時VAS評分的比較（分，±s）

注：與IA組比較，aP＜0.05

狀態(tài) 術后2h 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h靜息時EP組 2.2±0.7a 2.3±0.7a 2.1±0.8a 2.4±1.1a 2.9±1.0a EA組 2.1±0.5a 2.2±0.6a 2.0±0.7a 2.0±1.0a 2.0±0.9a IA組 4.3±1.2 4.7±1.3 4.6±1.0 4.5±0.9 3.8±1.5運動時EP組 3.0±1.4a 3.2±1.6a 3.3±1.4a 3.6±1.5a 3.7±1.3a EA組 2.9±1.3a 3.1±1.5a 3.2±1.3a 3.2±1.3a 3.0±1.2a IA組 5.2±1.9 5.8±2.0 5.8±2.1 5.6±1.8 5.0±1.5

表3 術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數和地佐辛需求量的比較（±s）

表3 術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數和地佐辛需求量的比較（±s）

注：與IA組比較，aP＜0.05

項目例數 0～24h 0～48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數（次）EP組 30 1.5±1.2a 6.0±2.4a EA組 30 1.3±1.1a 3.0±2.5a IA組 30 6.0±2.3 12.5±5.0地佐辛需求量（mg）EP組 30 4.5±0.5a 6.8±2.6a EA組 30 4.2±0.3a 5.0±0.5a IA組 30 6.5±2.5 10.2±3.6

表4 術后不良反應與總體鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較[n（%）]

3 討論

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對乳腺癌根治術患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但胸段棘突呈疊瓦狀，穿刺需要一定的臨床經驗，同時，這些操作技術存在一定的風險和失敗率[2]，操作不當容易引起全脊麻、神經損傷、硬膜外血腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥。ESPB是近幾年新發(fā)現的一種軀干區(qū)域神經阻滯技術，為術后鎮(zhèn)痛開辟了一條新途徑，將局麻藥借助超聲引導注射在豎脊肌深側與椎體橫突之間的筋膜間隙，依靠局部麻醉劑的被動擴散來靶向平面內或鄰近組織的神經。Forero 等[3]在影像學和新鮮尸體解剖上研究發(fā)現，ESPB可能是通過阻滯脊神經背側支和腹側支達到鎮(zhèn)痛的效果。豎脊肌縱列于脊柱全部棘突兩側，以一條總肌腱及肌束的方式起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，止于顳骨的乳頭、脊柱棘突和橫突、肋角的深溝內，被認為是背肌中最長的，其超聲圖像容易識別。超聲引導下行ESPB 操作相對簡單，能夠清晰地觀察到穿刺針在肌肉各層動態(tài)的進針圖像，另外，豎脊肌平面遠離脊神經軸和胸膜，從而將損傷降到最低。王強等[4]在T5橫突水平超聲引導下行ESPB為食道癌根治患者術后鎮(zhèn)痛，注入0.5%羅哌卡因0.3ml/kg，20min后測得的大部分痛覺范圍為T3～T9的區(qū)域阻滯平面。Chin 等[5]也曾報道，將0.5%羅哌卡因20ml 注射在豎脊肌深面與橫突之間平面，可獲得從注射部位向頭端至少3個椎體水平、向尾端4個椎體水平的阻滯區(qū)域，即可獲得7個椎體平面的區(qū)域阻滯。因此，ESPB 能夠取得較廣泛的區(qū)域鎮(zhèn)痛，滿足術野較大的手術。在豎脊肌平面覆蓋一個皮區(qū)所需局麻藥的容量大約為3.5ml[6]，一般乳腺癌根治術的切口范圍為7個皮區(qū)，因此，本研究選擇局麻藥的容量為25ml，在T5橫突水平注射0.4%羅哌卡因25ml行ESPB，測得阻滯平面大部分是T2～T8脊神經支配區(qū)域范圍，基本與既往報道的結果相符[3]，也與乳腺癌根治術的切口區(qū)域基本吻合，達到鎮(zhèn)痛的目的。

本研究結果顯示，與單純PCIA患者對比，ESPB 聯(lián)合PCIA 和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者術后靜息和運動時VAS評分顯著降低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數及追加地佐辛鎮(zhèn)痛藥劑量明顯減少，提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PCIA，與硬膜外鎮(zhèn)痛相當，提示豎脊肌平面阻滯可有效緩解乳腺癌患者根治術后的疼痛。采用ESPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛，基于Bonvicini等[7，8]報道，在T5水平行ESPB為兩例乳腺癌切除術和乳房重建術患者進行術后鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)痛完全，評價良好。另外，單次羅哌卡因在神經阻滯中的鎮(zhèn)痛作用時間一般持續(xù)約24h，而術后2d是乳腺癌根治術患者的疼痛高峰期，因此，ESPB 聯(lián)合PCIA 已滿足臨床疼痛治療需要。Forero等[3]為開胸肺葉切除患者在T5水平連續(xù)ESPB 治療術后鎮(zhèn)痛，術者首先注射25ml 的0.5%羅哌卡因，隨后在豎脊肌與橫突之間的筋膜平面通過留置導管給藥達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的，推薦配方：0.2%羅哌卡因，背景劑量為8ml/h，自控劑量為5ml/次，鎖定間隔時間為60min，能夠滿足患者止痛的需求，未額外補充鎮(zhèn)痛藥，VAS評分為0～1分，皮膚疼痛阻滯平面可達T2～T10，且患者未出現任何副作用。另外，Kaplan 等[9]也曾報道，為開胸患兒在T5～T6水平置管持續(xù)ESPB可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，術后也未追加任何鎮(zhèn)痛藥補救。這些方法可提供更長時間的鎮(zhèn)痛，值得圍術期疼痛治療借鑒。

本研究中3組患者均未出現呼吸抑制，說明超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛是安全的。硬膜外鎮(zhèn)痛組總體皮膚瘙癢、尿潴留比例高于EP組和IA組，而ESPB 聯(lián)合PCIA患者術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于單純PCIA患者，可能與EP組對阿片類藥物的需要減少，從而使阿片類藥物引起的副作用降低有關。ESPB 聯(lián)合PCIA 和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者滿意度評分明顯高于單純PCIA組，表明在相當的鎮(zhèn)痛效果下，ESPB聯(lián)合PCIA引起的副作用更低，患者滿意度更高。本研究使用超聲引導下ESPB操作，均未出現穿刺部位感染、血管損傷形成血腫、神經損傷、局麻藥中毒等穿刺相關并發(fā)癥，提示應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯具有很大的操作優(yōu)勢，風險低，安全系數高。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果確切，副反應少，操作風險小，患者總滿意度更高，值得臨床參考。