完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)因其頸部無疤痕、美容效果好，被越來越多的女性患者接受，成為年輕女性首選的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路。但該入路需要經(jīng)皮下隧道建立頸部操作空間，入路相對較遠，所以手術(shù)空間的建立是初學者要克服的第一難關(guān)。結(jié)合我院2017年1～10月完成的42例全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)，對完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)空間建立的步驟及技巧總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組42例均為女性患者，年齡25～49歲?；颊咝g(shù)前均行B超檢查，對B超檢查可疑患者行針吸病理學檢查，確診為乳頭狀癌5例。納入標準：根據(jù)2017版《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識》手術(shù)適應(yīng)證主要針對有美容需求的患者，并且符合以下條件：①良性腫瘤最大徑≤4cm，囊性為主的良性腫瘤可以適當放寬指征；②需要手術(shù)的甲亢患者，甲狀腺腫大不超過Ⅱ度，單側(cè)腺體重量評估＜60g；③分化型甲狀腺癌直徑≤2cm，且未侵犯鄰近器官。排除標準：①有其他全身重大合并癥，不適合選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)者；②曾有過頸部放射治療史，或者有增生性瘢痕者；③術(shù)中粘連嚴重，腔鏡甲狀腺手術(shù)的難度增加，風險高，不推薦施行腔鏡甲狀腺手術(shù)者；④術(shù)前B超或CT 評估提示cN1 者。

1.2 方法患者全身麻醉成功后，取肩部墊高后仰體位，開始術(shù)前體表標記劃定。左側(cè)操作孔選擇乳暈10～11點位，5mm；右側(cè)觀察孔選擇乳暈2～4點位，12mm；右側(cè)操作孔選擇11～12點位，5mm。標記兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨角中點。胸骨角中點與右側(cè)乳暈3點位連線作為觀察孔置入方向，過右側(cè)乳暈11點位劃觀察孔連線的平行線（基本相當于右側(cè)乳暈11點與右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的連線），左側(cè)乳暈11點位與左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的連線作為左側(cè)操作孔。同時標記兩側(cè)的胸鎖乳突肌前緣及甲狀軟骨上緣。切口完成后，采用專用注水針連接60ml 針筒，從操作孔切口處沿劃線方向皮下注射膨脹液，注液范圍不超過胸骨上緣。膨脹液采用生理鹽水500ml 加入10%腎上腺素10ml，然后取70ml 腎上腺素稀釋液與30ml 羅哌卡因225mg 混合而成。采用甲狀腺專用可視皮下分離器在皮下組織與肌筋膜之間分離皮下隧道。從12mm 切口置入可視皮下分離器，在直視下向患者左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向推進，然后將分離器退至胸骨角中點位置，對準右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再次進行分離。在CO2氣流引導下從觀察孔置入10mm Trocar，CO2氣腹調(diào)整至流量3L/min，壓力3mmHg，導入腔鏡后可以看見兩個“鼻孔狀”隧道（如圖1）。然后沿左側(cè)操作孔劃線方向穿入5mm Trocar，導入電凝鉤，分離皮下組織。同法置入右側(cè)5mm Trocar。將CO2氣腹逐漸調(diào)整至流量6L/min，壓力6～8mmHg，術(shù)者開始左手持腔鏡吸引器撐開皮瓣，右手使用電凝鉤繼續(xù)分離皮下組織，逐漸顯露胸鎖乳突肌。然后使用超聲刀游離頸前區(qū)皮瓣，范圍上至環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨角，外至兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣。

圖1 “鼻孔狀”皮下隧道

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，頸部空間建立時間從開始的65min 逐漸縮短至35min（見圖2），平均建腔時間為（46.62±7.80）min。術(shù)后病理結(jié)果證實：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺腺瘤11例，甲狀腺腺瘤囊性變11例；這37例患者中，28例行患側(cè)葉部分或次全切除，9例行患側(cè)葉全切。另外，微小乳頭狀癌5例，術(shù)中快速病理證實中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2例，行甲狀腺全切或近全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其余3例患者行患側(cè)葉+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本組病例中，無皮膚破損，無皮下出血、血腫。皮膚局部瘀斑3例，局部冷敷+熱敷，經(jīng)過1 周左右可基本吸收。所有患者均于術(shù)后第4天拔除創(chuàng)腔負壓引流管，發(fā)生皮下積液1例，抽吸局部加壓處理后吸收。

圖2 建腔時間與手術(shù)例數(shù)之間的關(guān)系

3 討論

美容是腔鏡甲狀腺手術(shù)的第一要求[1]，所以又稱為頸部無疤痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)（Scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）。胸前入路是目前SET的首選入路[2]，包括胸乳入路和完全乳暈入路，該入路可做到頸部無疤痕，達到極佳的美容效果，同時，手術(shù)視角與開放手術(shù)相似，簡單易學[3，4]。有學者認為全乳暈的手術(shù)入路美容效果更好，可適應(yīng)所有的穿衣習慣[5，6]，但其右側(cè)觀察孔與操作孔距離較近，“筷子”效應(yīng)明顯，手術(shù)操作難度較大，對建腔的要求較高[5～7]。但腔鏡甲狀腺手術(shù)也有一定的學習曲線[8]，只要我們遵循“see one，teach one，do one and edit one”的培養(yǎng)理念一定會掌握好這一手術(shù)技術(shù)[9]。結(jié)合我們完成的42例乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者，我們體會在全乳暈腔鏡甲狀腺中頸部空間建立需注意以下幾點。

3.1 體表標記的劃定體表標記在建腔中十分重要，特別是對于初學者。劃線的過程就是對操作步驟熟悉的過程，劃線的方向就是穿刺的方向。另外，除觀察孔的標記線位置相對固定外，其他標記線的位置和方向可以靈活變動，例如，右側(cè)操作孔的穿刺點對于乳房較小患者可適當上移，左側(cè)操作孔的方向也可以朝向右側(cè)胸鎖骨節(jié)。適當改變穿刺點位置和穿刺方向，可增加操作孔中器械的活動范圍，有利于手術(shù)的完成。但應(yīng)注意嚴格保持右側(cè)觀察孔與操作孔兩個孔道的平行關(guān)系，保持兩孔道的間距至少在2 指以上，只有這樣才能減少鏡頭與器械之間的“筷子”效應(yīng)。

3.2 膨脹液的使用目前對膨脹液的使用仍有爭議，部分專家認為應(yīng)用膨脹液后器械操作過程中會產(chǎn)生過多霧氣[10]。但黃建平等[11]認為膨脹液中的腎上腺素可以收縮血管并減少術(shù)中皮下隧道出血，而膨脹液中的羅哌卡因可有效地降低術(shù)后疼痛程度。同時在置入主Trocar 前，用紗布卷將膨脹液自切口擠出，這樣可有效降低煙霧的發(fā)生。而隨著空間的逐漸擴大，CO2流量逐漸增大，煙霧影響會逐漸減輕。

3.3 電鉤的使用建腔過程中應(yīng)盡量減少電鉤的使用時間，兩側(cè)胸鎖乳突肌暴露后即可改用超聲刀建腔。減少電凝鉤的使用可減少出血，也可減少皮下脂肪液化、皮下積液的發(fā)生，并能很好地減少皮膚破損的出現(xiàn)，但超聲刀的過多應(yīng)用會增加建腔時間[10，12]。

3.4 皮瓣厚度的掌握建腔中皮瓣過淺，皮膚破損、皮下瘀斑的發(fā)生率就會提高，所以有專家提出對于初學者應(yīng)掌握“寧深勿淺”的原則，做到“天黃地紅”[13]，但皮瓣過深又容易引起出血，造成術(shù)后鎖骨上凹消失，所以最好做到“天黃地黃”。如何掌握皮瓣的厚度，我們認為注射膨脹液的好壞決定了建腔的層次是否正確，膨脹液最好注射在皮下脂肪層之間，距皮膚0.5～0.8cm。另外，游離鎖骨上凹時應(yīng)注意，不要緊貼胸鎖乳突肌的鎖骨頭表面上行，而是留少量脂肪組織在肌肉表面，這樣就可以保留帶狀肌表面的筋膜。

3.5 二氧化碳壓力和流量的設(shè)定建腔開始時壓力和流量都不宜太高，避免皮下氣腫的發(fā)生，開始可調(diào)節(jié)為壓力3mmHg，流量3～6L/min，待暴露胸骨上凹后，可調(diào)節(jié)壓力為6～8mmHg，流量至最大。二氧化碳壓力的升高，可向上形成張力，而流量的增大，可帶走操作中產(chǎn)生的霧氣。

3.6 患者的選擇學習初期，患者的選擇也很重要，不能太胖，也不能太瘦。太胖，皮下脂肪多，影響建腔，容易造成分離皮下層次不清，導致皮下積液[14]；太瘦，皮下脂肪少，容易皮膚損傷。乳房不宜太小，也不宜太大。乳房太小操作器械的活動度小；乳房太大，觀察孔、操作孔都要適當上移，不然距離頸部太遠。

3.7 “鼻孔狀”皮下隧道的建立對于初學者完成空間建立至關(guān)重要。王平教授提倡的“y”型入路空間建立法會在胸骨柄形成“鼻孔狀”皮下隧道，一來減少了胸前皮下組織的分離，二來有利于兩側(cè)操作孔的置入?！皔”型入路空間建立法遵循“長隧道、小空間”的原則[15]，人為的隧道形成特殊的解剖標示非常適合初學者掌握。增加了初學者的信心，也為進一步完成空間建立奠定了基礎(chǔ)。

總之，完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)仍然是難度較大、學習周期較長的精細手術(shù)。初學者應(yīng)在熟悉腔鏡器械操作的基礎(chǔ)上，在有豐富腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下由頸部空間建立開始學習。