王 聰，王志平，熊英瓊

(1.南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級(jí)； b.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006； 2.豐城市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 豐城 331100)

腦血管病為全球第二常見(jiàn)的致死性疾病[1]，是我國(guó)患者主要的死亡原因，既往數(shù)據(jù)[2]顯示2010年我國(guó)約有170萬(wàn)人口死于中風(fēng)。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占腦梗死(cerebral infarction，CI)的85%[3]，CI死亡率可高達(dá)22%[4]，同時(shí)具有高致殘率，給社會(huì)造成了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AIS最關(guān)鍵的治療是恢復(fù)缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)的血流，防止梗死進(jìn)一步進(jìn)展。靜脈溶栓及機(jī)械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是常用的血管再通手段。盡管靜脈溶栓促進(jìn)了良好結(jié)局，但MT患者更能獲得功能上的顯著獨(dú)立，且二者死亡率及癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)無(wú)明顯差異[5]。MT有更長(zhǎng)的治療時(shí)間窗，常規(guī)于發(fā)病6 h內(nèi)，但對(duì)于符合DEFUSE3及DWAN試驗(yàn)條件的患者可延長(zhǎng)至16 h甚至24 h[6]。MT還有更高的血管再通率(靜脈溶栓46% vs血管內(nèi)治療>80%)[7]，這些都使MT普遍運(yùn)用于臨床。但術(shù)后最佳血壓(blood pressure，BP)控制目標(biāo)一直懸而未決，合理的BP控制可以增加功能獨(dú)立并減少死亡率[8]。目前關(guān)于MT術(shù)后BP控制指導(dǎo)數(shù)據(jù)較少，且缺乏前瞻性研究證實(shí)。美國(guó)卒中指南推薦靜脈溶栓及MT術(shù)后均將BP控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[9]，但兩者存在不同的再通率，這顯然是不夠合理的，且未對(duì)BP變異率做出推薦，個(gè)體之間的側(cè)支循環(huán)、再通程度亦存在差異，如何衡量最佳的血流動(dòng)力學(xué)，從而確定合適的BP控制目標(biāo)值得關(guān)注。本文對(duì)MT術(shù)后BP相關(guān)內(nèi)容作一綜述，希望為臨床提供更多參考意見(jiàn)。

1 AIS血流動(dòng)力學(xué)變化的病理生理機(jī)制

要了解MT術(shù)后BP控制目標(biāo)，首先需清楚AIS過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的改變。AIS主要為腦血管完全或不完全閉塞所致，當(dāng)腦血管閉塞時(shí)可出現(xiàn)核心梗死區(qū)及IP。數(shù)分鐘血流不能恢復(fù)并下降至基線的15%～20%可導(dǎo)致梗死區(qū)不可逆的損傷[10]。IP由于環(huán)境、離子、代謝水平發(fā)生變化使細(xì)胞處于應(yīng)激狀態(tài)，易受血流影響[11]。當(dāng)缺血繼續(xù)存在，IP將整合到梗死區(qū)，使梗死范圍擴(kuò)大并加重神經(jīng)功能缺損。IP一般于數(shù)小時(shí)內(nèi)被消耗[12]，這可解釋為什么血管再通的時(shí)間窗定于發(fā)病3～6 h內(nèi)。

IP的存活與側(cè)枝循環(huán)供血相關(guān)。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)一般分為3級(jí)：一級(jí)為Wills環(huán)；二級(jí)為大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成的吻合支，包括軟腦膜動(dòng)脈及pial側(cè)枝；三級(jí)為周?chē)律?，但AIS一般來(lái)不及形成新生血管。通常當(dāng)一級(jí)側(cè)枝循環(huán)不能提供充足的血液時(shí)，才啟動(dòng)下級(jí)循環(huán)[13]。急性腦血管閉塞初期，IP內(nèi)血流減少導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域壓力下降，側(cè)枝循環(huán)內(nèi)血液順壓力梯度可逆流至IP內(nèi)供血[14]。為增加側(cè)支循環(huán)供血達(dá)到需求的能力，機(jī)體可通過(guò)收縮外周動(dòng)脈及閉塞區(qū)域近端動(dòng)脈提高壓力，但是過(guò)程中存在與顱內(nèi)壓的抵抗，提示顱內(nèi)壓升高及BP降低都可導(dǎo)致IP損傷加重，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)不良的AIS患者及MT術(shù)后未再通者為了保證足夠血供可能需要更高的BP[15]。

BP較高可引起高灌注綜合征從而導(dǎo)致腦出血、腦水腫等的發(fā)生，這可能與腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損相關(guān)。表現(xiàn)為IP內(nèi)血管失去自動(dòng)收縮減少血流的能力，AIS患者通常又存在血管內(nèi)膜通透性增加、血腦屏障損害，從而導(dǎo)致液體外滲而形成水腫、出血[16]。側(cè)枝循環(huán)不良患者因無(wú)較多的緩沖及轉(zhuǎn)移，可能于MT術(shù)后更易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，尤其是成功再通的患者中可能更為明顯。BP波動(dòng)因?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)改變亦可產(chǎn)生不利影響，有研究[17]指出進(jìn)展性卒中與BP波動(dòng)密切相關(guān)。IP內(nèi)血流還與缺血時(shí)間、梗死面積等相關(guān)，BP能反映一定血流，但不完全，因還受動(dòng)脈僵硬度等的影響[18]，這都給BP范圍的確定帶來(lái)挑戰(zhàn)。目前尚無(wú)手段可以計(jì)算IP具體所需血流量，并轉(zhuǎn)變成相應(yīng)BP值。

2 MT術(shù)后BP

2.1 再通成功患者24 h內(nèi)BP控制目標(biāo)

AIS患者BP與死亡率之間存在U型曲線關(guān)系[19]，即極端BP更易導(dǎo)致死亡。MA?ER等[20]發(fā)現(xiàn)MT患者基線血壓與死亡率也存在這種關(guān)系。但術(shù)后BP與死亡率之間是否存在類(lèi)似聯(lián)系，尚無(wú)明顯證據(jù)。不同試驗(yàn)對(duì)MT術(shù)后24 h內(nèi)BP控制目標(biāo)顯現(xiàn)不同結(jié)果，DAWN試驗(yàn)建議將MT術(shù)后成功再通患者的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)控制在140 mmHg以下[21]，相對(duì)于美國(guó)卒中指南推薦的目標(biāo)，這可能更有效地減少再灌注損傷所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。CERNIK等[22]試驗(yàn)中的一個(gè)亞組分析證實(shí)，中位SBP<140 mmHg的患者有著更好的臨床預(yù)后及更低的死亡率，但遺憾的是并未發(fā)現(xiàn)腦出血及sICH在中位數(shù)SBP<140 mmHg與SBP≥140 mmHg之間有差異。這與ANADANI等[8]的結(jié)果卻有所不同，該項(xiàng)試驗(yàn)得出sICH組的平均SBP、最大SBP、SBP范圍、平均舒張壓(diastolic pressure，DBP)、最大DBP、最小DBP均高于無(wú)sICH組，平均SBP處于101～120 mmHg相對(duì)于對(duì)照組(121～140 mmHg)sICH發(fā)生率更低，未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性血腫與術(shù)后BP的關(guān)系，原因可能與劃分分組不當(dāng)?shù)窒诉@種差異或血腫定義不同所致；平均SBP<120 mmHg比SBP≥120 mmHg患者有著更好的90 d預(yù)后，死亡率也更低。另一項(xiàng)研究[23]根據(jù)BP控制水平將MT術(shù)后完全再灌注患者分為3組：<140/90 mmHg、<160/90 mmHg、<220/110 mmHg或<180/105 mmHg(靜脈溶栓預(yù)處理后)，這3組良好預(yù)后比例分別為70.0%、75.9%、50.6%，表明SBP位于140～160 mmHg可能有最大比例的良好預(yù)后，和之前界定的目標(biāo)有所不同。從目前數(shù)據(jù)分析，完全再通患者BP控制在160/90 mmHg以下可能是相對(duì)保守的，有專(zhuān)家建議將SBP控制在120～140 mmHg，不過(guò)都是基于回顧性研究[24]。所有數(shù)據(jù)均未對(duì)BP低值范圍提供有利的幫助，且大多都是針對(duì)成功再通患者的BP進(jìn)行分析，沒(méi)有對(duì)不同再通程度BP控制范圍作出很好的界定，只部分描述了再通和未再通患者發(fā)生sICH的最大SBP存在差異[8]，這可能是今后要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

2.2 未再通患者BP控制目標(biāo)及BP波動(dòng)的影響

MT術(shù)后未再通患者BP數(shù)據(jù)較少，多項(xiàng)試驗(yàn)[21-22]均未發(fā)現(xiàn)SBP在有好結(jié)局和差結(jié)局的未再通患者之間存在顯著差異，這可能與納入患者例數(shù)較少有關(guān)。一項(xiàng)納入了88例未再通患者的回顧性研究[25]發(fā)現(xiàn)，功能獨(dú)立的患者有更低的最大SBP[(160±19)mmHg vs (179±23)mmHg)]、更高的最小SBP[(119±12)mmHg vs (108±25)mmHg)]，最大SBP、最大DBP、最小SBP皆與3個(gè)月死亡率相關(guān)，表明大范圍的BP偏離將導(dǎo)致不良預(yù)后；進(jìn)一步分析將未再通患者BP控制在180/105 mmHg以下可能是合理的。目前研究多局限在術(shù)后24 h內(nèi)的BP，MCCARTHY等[26]的研究表明，術(shù)后第2天和第3天SBP峰值也與功能獨(dú)立降低及死亡率增高相關(guān)，第3天SBP<140 mmHg的患者更可能獲得功能獨(dú)立，并顯示術(shù)后第3天，未獲得功能獨(dú)立的患者SBP峰值會(huì)出現(xiàn)顯著的反彈。因此至少術(shù)后3 d內(nèi)都應(yīng)積極控制BP。MT術(shù)后BP波動(dòng)對(duì)結(jié)局影響的研究較匱乏，僅提示極端血壓會(huì)改變預(yù)后[25]，未顯示BP波動(dòng)超過(guò)多少會(huì)使結(jié)局朝著壞的方向發(fā)展，這將成為今后研究的一個(gè)重點(diǎn)方向。尋找合適的BP波動(dòng)替代指標(biāo)尤為重要，MT術(shù)后BP波動(dòng)小可能會(huì)給研究帶來(lái)挑戰(zhàn)。

3 MT術(shù)后BP的治療

3.1 降壓及藥物選擇

術(shù)后BP明顯高于目標(biāo)值的患者應(yīng)予以降壓處理，尤其是對(duì)有嚴(yán)重腦水腫、已發(fā)生自發(fā)性腦出血、梗死面積較大者更應(yīng)積極治療。多種降壓藥均可用于AIS,需根據(jù)病情進(jìn)行選擇。應(yīng)平穩(wěn)降壓，不支持緊急降壓，沒(méi)有證據(jù)表明緊急降壓能改善預(yù)后[27]。術(shù)后為防止高灌注綜合征，應(yīng)使用降低顱內(nèi)壓、對(duì)腦血流量影響小的藥物。GRISWOLD等[28]認(rèn)為應(yīng)盡量避免使用硝普鈉及硝酸甘油等控制BP，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。硝普鈉雖降壓效果強(qiáng)，但有氰化物及硫氰酸鹽的毒性，與硝酸甘油及肼苯噠嗪一樣有潛在顱高壓風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致腦水腫加重[29]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)高血壓委員會(huì)關(guān)于高血壓突發(fā)事件管理的立場(chǎng)文件也指出AIS患者應(yīng)盡量避免含服短效硝苯地平或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，存在降壓過(guò)快及可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，口服卡托普利、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片相對(duì)安全[30]。但應(yīng)注意血管緊張素轉(zhuǎn)化抑制劑可能提高腦血流量[31]。

術(shù)后急性情況下，推薦使用靜脈制劑，如拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平等[32]。拉貝洛爾是非選擇性β受體和選擇性α1受體聯(lián)合阻滯劑，主要通過(guò)拮抗β受體發(fā)揮作用，具有內(nèi)在擬交感活性，相對(duì)于傳統(tǒng)β受體阻滯劑，其對(duì)心排出量和心率的影響較小，但存在頭暈、頭痛、尿潴留、影響呼吸功能等不良反應(yīng)[33]。拉貝洛爾在降低血管阻力的同時(shí)可維持腦、腎、冠狀動(dòng)脈的血流，較適合用于伴有相關(guān)臟器病變的高血壓急癥患者，包括AIS患者[34]。尼卡地平是第二代二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑，和硝普鈉有同樣的降壓效果，不同的是可以用于自發(fā)性腦出血并減少BP波動(dòng)，對(duì)于MT術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者可能較為合適[35]。與拉貝洛爾相比更有可能30 min達(dá)到醫(yī)生指定的SBP目標(biāo)范圍[36]。但尼卡地平可出現(xiàn)與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，包括頭痛、臉紅、周?chē)[等。氯維地平是第三代二氫吡啶型鈣離子通道阻滯劑，半衰期超短，約為1 min，對(duì)小動(dòng)脈阻力血管有選擇性，反射性心動(dòng)過(guò)速較少報(bào)道，氯維地平比尼卡地平在維持BP在預(yù)先設(shè)定的BP范圍內(nèi)更有效，更適合圍術(shù)期[37]。以上3種藥物歐美國(guó)家使用較多，而烏拉地爾主要在亞洲人群中使用。烏拉地爾為外周α受體阻滯劑，BP下降程度和硝苯地平、硝普鈉、依那普利相似，不良事件較硝苯地平低[38]。有研究[39]顯示烏拉地爾可能有防止缺血再灌注損傷的作用,但有導(dǎo)致嚴(yán)重體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 誘導(dǎo)性升壓

磁共振成像顯示彌散-灌注失配并BP偏低的未再通患者及進(jìn)展性卒中懷疑低血容量所致者可考慮予以誘導(dǎo)性升高血壓。輕度高血壓能增加IP內(nèi)血流量、氧合血紅蛋白、腦氧代謝率和清除有害物質(zhì)并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)減少梗死體積[40]。升壓目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓高于基線的10%～20%[41]。誘導(dǎo)性升壓的一般措施包括停用降壓藥物、給予合適頭位、監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)、評(píng)估神經(jīng)功能是否改善等。體位維持在0°～30°可提高腦血流量[42]?？蛇\(yùn)用擴(kuò)容劑及血管收縮劑等藥物。苯腎上腺素被證實(shí)用于AIS患者是安全的并能改善高達(dá)40%的灌注不足[41,43]。除生理鹽水及滴注葡萄糖擴(kuò)容外，輸注白蛋白及擴(kuò)血管藥物效果有限，無(wú)明顯證據(jù)顯示有益于預(yù)后[42]。在所有升壓的治療中都應(yīng)警惕肺水腫、心衰等的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

MT術(shù)后合理的BP控制尤為重要，但不同患者之間存在基線差異，最理想的BP控制方案應(yīng)個(gè)體化?？刂艬P時(shí)應(yīng)選取合適的降壓藥，盡量避免高灌注損傷的發(fā)生。未來(lái)需注重于研究不同再通程度患者術(shù)后BP的控制目標(biāo)、MT術(shù)后可允許的BP波動(dòng)范圍及可允許的BP最低值，明確哪些患者可從誘導(dǎo)性升壓中獲益并評(píng)估合適的升壓閾值，解決這些問(wèn)題尚需較多前瞻性研究支持。相信隨著研究的進(jìn)展，MT術(shù)后越來(lái)越多問(wèn)題可以得到合理的解決。